Fentanil peridural intraparto e amamentação no pós-parto imediato: um estudo randomizado, controlado e duplo-cego

Embora a analgesia peridural intraparto seja frequentemente implicada em resultados adversos da amamentação, muitos estudos anteriores apresentam grandes limitações de projeto que impedem a aplicabilidade generalizada dos achados. Alguns falham em controlar a composição farmacológica precisa da infusão peridural, incluindo se um opioide, como o fentanil, é usado ou não em adição ao anestésico local ou se uma técnica combinada raqui/peridural ou puramente peridural é usada. As drogas usadas nas infusões peridurais não só têm diferentes mecanismos de ação e lipofilicidade, como também são transferidas através da placenta em proporções variadas, com um estudo identificando uma relação veia umbilical/veia materna de 0,94 para fentanil peridural e 0,30 para bupivacaína, e outro achado concentrações significativamente diferentes de fentanil no cordão umbilical entre neonatos cujas infusões epidurais das mães continham >150 microgramas de fentanil, <150 microgramas ou nenhuma. Também é possível que a mesma dose total de fentanil peridural possa afetar os recém-nascidos de forma diferente, dependendo do período de tempo em que foi administrado - ou seja, se o fentanil está incluído no bolus peridural inicial e na infusão subsequente ou apenas na infusão. Em dois estudos, as concentrações médias de fentanil na veia umbilical não se correlacionaram com o tempo total de infusão peridural, mas ambos apresentaram tamanhos de amostra menores que 30, necessitando de mais pesquisas. Outra limitação de alguns estudos anteriores é definir o sucesso apenas como o tempo até a interrupção da amamentação. Questionários enviados a mães meses ou mesmo anos após o parto podem gerar dados não confiáveis. Se as medicações peridurais realmente medeiam algum efeito fisiológico sobre a amamentação, então o período ideal de estudo é imediatamente após o parto, especificamente antes que as drogas sejam eliminadas das circulações materna e neonatal. Após a alta hospitalar, muitos novos fatores - como a necessidade da mãe de voltar ao trabalho ou a falta de apoio social - começam a confundir o quadro de sucesso da amamentação. O emprego em tempo integral fora de casa tem sido significativamente associado à diminuição da probabilidade de amamentação aos 6 meses após o parto. Alguns estudos também falham em controlar a intenção de amamentar no momento da admissão hospitalar, o número de bebês amamentados anteriormente ou a duração do trabalho de parto. A falha em levar em consideração o aumento do trabalho de parto com ocitocina também é problemática, pois a infusão intraparto de ocitocina demonstrou diminuir a concentração sérica endógena de ocitocina da mulher no segundo dia pós-parto de maneira dose-dependente, o que subsequentemente pode prejudicar a liberação do leite e, assim, diminuir o sucesso da amamentação.

A analgesia peridural pode piorar os resultados da amamentação ao atenuar a exposição neonatal de neurocomportamentos ligados à alimentação, como sucção, enraizamento e deglutição, durante o período pós-parto imediato. Este período crítico é quando a mãe e o bebê fazem suas primeiras tentativas de amamentação e estabelecem um precedente para as interações subsequentes. O comportamento de alimentação neonatal no período pós-parto inicial é um importante preditor do sucesso da amamentação a longo prazo; os bebês que se alimentam com mais vigor durante os primeiros dias de vida têm uma probabilidade significativamente maior de continuar sendo amamentados aos 3 ou 6 meses do que aqueles que exibem um grau menor de entusiasmo pela amamentação. Radzyminski et ai. não encontraram relação dose-resposta significativa para bupivacaína epidural ou fentanil em relação aos comportamentos alimentares neonatais, e Porter et al. não encontraram nenhum efeito significativo do fentanil epidural, dose média de 184 microgramas, sobre os escores APGAR neonatais, incidência de depressão respiratória ou escores NACS (Pontuações de Capacidade Neurológica e Adaptativa) em 2 ou 24 horas após o parto. Beilin et al. descobriram que os escores NACS neonatais foram significativamente menores quando as infusões peridurais das mães continham mais de 150 microgramas de fentanil peridural total do que quando continham apenas bupivacaína.

Neste estudo randomizado, controlado e duplo-cego, investigamos se o fentanil peridural intraparto diminui significativamente a probabilidade de amamentação na alta hospitalar e aumenta a incidência de déficits neonatais na pega da mama e deglutição audível durante as primeiras três horas de vida. Nossa hipótese é que esses efeitos serão dependentes da dose, mas não terão relação com o tempo durante o qual o fentanil peridural é administrado. Também investigamos se o aumento do trabalho de parto com ocitocina e a diminuição da quantidade de contato pele a pele durante a primeira hora de vida estão associados a uma diminuição significativa nas taxas de amamentação na alta hospitalar.