Интранатальный эпидуральный фентанил и грудное вскармливание в ближайшем послеродовом периоде: рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование

Хотя интранатальная эпидуральная анестезия часто связана с неблагоприятными исходами грудного вскармливания, многие предыдущие исследования имеют серьезные ограничения дизайна, препятствующие широкому применению результатов. Некоторым не удается контролировать точный фармакологический состав эпидуральной инфузии, включая использование опиоидов, таких как фентанил, в дополнение к местной анестезии или использование комбинированной спинально-эпидуральной или чисто эпидуральной методики. Препараты, используемые для эпидуральной инфузии, не только имеют разные механизмы действия и липофильность, но также проникают через плаценту в различных пропорциях: в одном исследовании было установлено, что соотношение пупочной вены и материнской вены составляет 0,94 для эпидурального введения фентанила и 0,30 для бупивакаина, а в другом — существенно различаются концентрации фентанила в пуповине у новорожденных, чьи матери в эпидуральной анестезии содержали >150 мкг фентанила, <150 мкг или вообще не содержали. Также возможно, что одна и та же общая доза эпидурального фентанила может по-разному воздействовать на новорожденных в зависимости от периода времени, в течение которого он вводился, а именно от того, включен ли фентанил как в начальный эпидуральный болюс, так и в последующую инфузию или только в инфузию. В двух исследованиях средние концентрации фентанила в пупочной вене не коррелировали с общим временем эпидуральной инфузии, но в обоих исследованиях размер выборки был менее 30, что требует дальнейших исследований. Еще одним ограничением некоторых предыдущих исследований является определение успеха исключительно как время до прекращения грудного вскармливания. Анкеты, рассылаемые матерям по почте через несколько месяцев или даже лет после родов, могут давать ненадежные данные. Если эпидуральные препараты действительно опосредуют некоторый физиологический эффект при грудном вскармливании, то оптимальный период исследования — сразу после родов, особенно до того, как препараты выводятся из кровотока матери и новорожденного. После выписки из больницы многие новые факторы, такие как потребность матери вернуться на работу или отсутствие социальной поддержки, начинают искажать картину успеха грудного вскармливания. Полная занятость вне дома в значительной степени связана со снижением вероятности грудного вскармливания через 6 месяцев после родов. В некоторых исследованиях также не удается контролировать намерение кормить грудью во время госпитализации, количество младенцев, ранее находившихся на грудном вскармливании, или продолжительность родов. Отсутствие учета стимуляции окситоцином родовой деятельности также является проблематичным, поскольку было показано, что внутривенное введение окситоцина во время родов снижает эндогенную концентрацию окситоцина в сыворотке женщины на второй день после родов дозозависимым образом, что может впоследствии ухудшить выделение молока и, таким образом, снизить успех грудного вскармливания.

Эпидуральная анестезия может ухудшить исходы грудного вскармливания, ослабляя неонатальные проявления нейроповеденческих реакций, связанных с кормлением, таких как сосание, укоренение и глотание, в ближайшем послеродовом периоде. В этот критический период мать и ребенок делают первые попытки кормления грудью и создают прецедент для последующих взаимодействий. Поведение новорожденных при кормлении в раннем послеродовом периоде является важным предиктором долгосрочного успеха грудного вскармливания; те дети, которые наиболее энергично сосут грудь в первые дни жизни, со значительно большей вероятностью сохранят грудное вскармливание в возрасте 3 или 6 месяцев, чем те дети, которые проявляют меньшую степень энтузиазма в отношении грудного вскармливания. Радзыминский и др. не обнаружили значимой зависимости доза-реакция ни для эпидурального введения бупивакаина, ни для фентанила в отношении пищевого поведения новорожденных, а Porter et al. не обнаружили значительного влияния эпидурального введения фентанила в средней дозе 184 мкг на неонатальную шкалу APGAR, частоту угнетения дыхания или шкалу NACS (показатель неврологической и адаптивной способности) через 2 или 24 часа после родов. Бейлин и др. обнаружили, что неонатальные оценки NACS были значительно ниже, когда эпидуральные инфузии матерей содержали более 150 мкг общего эпидурального фентанила, чем когда они содержали только бупивакаин.

В этом рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании мы изучаем, значительно ли интранатальное эпидуральное введение фентанила снижает вероятность грудного вскармливания при выписке из больницы и увеличивает ли частоту неонатальных нарушений захвата груди и сглатывания вслух в течение первых трех часов после родов. жизнь. Мы предполагаем, что эти эффекты будут дозозависимыми, но не будут иметь отношения к продолжительности эпидурального введения фентанила. Мы также изучаем, связаны ли усиление родов окситоцином и уменьшение количества телесных контактов в течение первого часа жизни со значительным снижением частоты грудного вскармливания при выписке из больницы.