Flexibles Hinzufügen eines zweiten Antimuskarinikums zu den ersten Antimuskarinika für das Syndrom der refraktären überaktiven Blase

• Einleitung: Die überaktive Blase (OAB) ist ein Symptomsyndrom, das durch häufigen Harndrang mit oder ohne Dranginkontinenz gekennzeichnet ist. Normalerweise sind bei Patienten mit OAB keine metabolischen oder anatomischen Störungen zu finden, und die Erkrankung kann einen großen Einfluss auf die Lebensqualität haben. Antimuskarinika sind die Therapie der ersten Wahl und erzielen eine Erfolgsrate von über 70 %. Eine urotheliale Dysfunktion und Anomalien der sensorischen Rezeptorexpression oder Transmitterfreisetzung in den suburothelialen Nerven können zu OAB beitragen, das gegenüber Antimuskarinika resistent ist. Bei Patienten, bei denen die aktuelle antimuskarinische Behandlung versagt hat, bietet die intravesikale Injektion von Botulinumtoxin A (BoNT-A) eine Chance auf Besserung. Frühere Studien berichteten über Erfolgsraten der BoNT-A-Injektion bei OAB im Bereich von 60 bis 80 %. Eine intravesikale Behandlung zur Hemmung einer abnormalen Rezeptorexpression oder Transmitterfreisetzung in den sensorischen Nervenenden des suburothelialen Raums kann gute therapeutische Wirkungen bei der Behandlung von OAB erzielen. Patienten können jedoch nach BoNT-A-Injektionen große Postvoid-Residuen (PVR) und nachfolgende Harnwegsinfektionen (UTI) entwickeln, daher wird diese Behandlung normalerweise Patienten überlassen, die auf eine antimuskarinische Therapie nicht ansprechen. Allerdings bleibt die Definition der antimuskarinischen refraktären OAB umstritten. Wie viele verschiedene Arten von Antimuskarinika verschrieben werden sollten, bevor wir den Fallversagen nennen, wurde nicht aufgeklärt. Das Ziel dieser Studie ist die Bewertung der Wirkung einer flexiblen Zugabe von Oxybutynin ER (5 mg QD) bei Patienten mit OAB, die auf eine Monotherapie mit dem ersten Antimuskarinikum (Tolterodin 4 mg QD) nicht ansprachen.
• Methoden: Insgesamt 200 Patienten mit refraktärer OAB werden in dieses prospektive Open-Label-Protokoll aufgenommen. Einschlusskriterien sind anhaltende OAB-Symptome (Häufigkeit Drang mit/ohne Dranginkontinenz) nach Verhaltenstherapie und eine optimierte Dosis eines Antimuskarinikums (Tolterodin 4 mg) für mindestens 3 Monate. Patienten mit neurogenen Erkrankungen, unbehandelter Obstruktion des Blasenausgangs, rezidivierenden Harnwegsinfekten, großem PVR (> 150 ml) werden von dieser Studie ausgeschlossen. Die Patienten werden randomisiert der Behandlungsgruppe (die Tolterodin 4 mg QD und Oxybutynin 5 mg bis 15 mg QD erhalten) oder der Kontrollgruppe (Tolterodin 4 mg QD) im Verhältnis 1:1 basierend auf dem permutierten Block-Randomisierungscode zugeteilt. Oxybutynin ER 5 mg bis 15 mg einmal täglich wird flexibel vom Ausgangswert bis zum dritten Monat in der Behandlungsgruppe hinzugefügt, abhängig von der Wirksamkeit des Patienten und der Verträglichkeit von Nebenwirkungen. Zu Beginn, 1 und 3 Monate nach der Zugabe von Oxybutynin ER, werden wir den International Prostate Symptom Score (IPSS), den Overactive Bladder Symptom Score (OABSS), die Patient Perception of Bladder Condition (PPBC), die Urgency Severity Scale (USS ) Fragebögen, Uroflowmetrie und PVR. Die therapeutische Wirkung gilt als erfolgreich, wenn eine PPBC-Reduktion von 2 gegenüber dem Ausgangswert und eine USS-Reduktion von 1 gegenüber dem Ausgangswert vorliegt oder der USS-Wert nach 3 Monaten 0 beträgt. Die Nebenwirkungen und die Verträglichkeit dieser Kombinationstherapie werden ebenfalls bewertet.
• Erwartete Ergebnisse: Verglichen mit dem Ausgangswert wird erwartet, dass Gesamt-IPSS, IPSS-Speichersubscore, Lebensqualitätsindizes, OABSS, USS und PPBC nach 1 und 3 Monaten signifikant abnehmen. PVR kann 3 Monate nach der Zusatzbehandlung erhöht sein. Die Veränderungen des IPSS-Miktions-Subscores, der maximalen Harnflussrate und des Miktionsvolumens könnten während der Nachbeobachtung erhöht oder vergleichbar mit der Kontrollgruppe sein. Wir gehen davon aus, dass bei mindestens einem Drittel der Patienten eine erfolgreiche therapeutische Wirkung ohne signifikant erhöhte Nebenwirkungen erzielt werden kann. Die anderen Patienten könnten jedoch aufgrund von Nebenwirkungen wie schwerer Mundtrockenheit, Verstopfung, großer PVR, Harnwegsinfektionen, schwerem erschwertem Wasserlassen oder akutem Harnverhalt aus der Studie ausscheiden.

Unerwünschte Ereignisse sollten während des Behandlungsverlaufs sorgfältig überwacht werden.