Aggiunta flessibile del secondo agente antimuscarinico ai primi antimuscarinici per la sindrome della vescica iperattiva refrattaria

• Introduzione: La vescica iperattiva (OAB) è una sindrome sintomatica caratterizzata da frequenza di urgenza con o senza incontinenza da urgenza. Di solito non si riscontrano disturbi metabolici o anatomici nei pazienti con OAB e la condizione può avere un grande impatto sulla qualità della vita. Gli antimuscarinici sono il trattamento di prima linea e producono un tasso di successo superiore al 70%. La disfunzione uroteliale e le anomalie dell'espressione del recettore sensoriale o del rilascio del trasmettitore nei nervi suburoteliali potrebbero contribuire all'OAB che è refrattario agli antimuscarinici. Nei pazienti che hanno fallito l'attuale trattamento antimuscarinico, l'iniezione intravescicale di tossina botulinica A (BoNT-A) offre una possibilità di miglioramento. Precedenti studi hanno riportato che le percentuali di successo dell'iniezione di BoNT-A per la Rubrica offline variavano dal 60 all'80%. Il trattamento intravescicale per inibire l'espressione anormale del recettore o il rilascio del trasmettitore nei terminali nervosi sensoriali dello spazio suburoteliale può fornire buoni effetti terapeutici nel trattamento della Rubrica fuori rete. Tuttavia, i pazienti possono sviluppare un ampio residuo postminzionale (PVR) e successiva infezione del tratto urinario (UTI) dopo le iniezioni di BoNT-A, pertanto, questo trattamento è solitamente lasciato per i pazienti refrattari alla terapia antimuscarinica. Tuttavia, come definire l'OAB refrattario agli antimuscarinici rimane controverso. Quanti diversi tipi di antimuscarinici dovrebbero essere prescritti prima di chiamare il caso fallimento non è stato chiarito. Lo scopo di questo studio è valutare l'effetto dell'aggiunta flessibile di ossibutinina ER (5 mg QD) in pazienti con OAB refrattari alla monoterapia con il primo agente antimuscarinico (tolterodina 4 mg QD).
• Metodi: un totale di 200 pazienti con Rubrica fuori rete refrattaria sarà incluso in questo prospettico protocollo in aperto. I criteri di inclusione sono i sintomi persistenti dell'OAB (urgenza di frequenza con/senza incontinenza urinaria da urgenza) dopo la terapia comportamentale e una dose ottimizzata di un agente antimuscarinico (tolterodina 4 mg) per almeno 3 mesi. Pazienti con malattie neurogeniche, ostruzione allo sbocco vescicale non trattata, UTI ricorrente, PVR di grandi dimensioni (> 150 ml) saranno esclusi da questo studio. I pazienti saranno randomizzati per essere assegnati al gruppo di trattamento (che riceve tolterodina 4 mg una volta al giorno e ossibutinina da 5 mg a 15 mg una volta al giorno) o al gruppo di controllo (tolterodina 4 mg una volta al giorno) in rapporto 1:1 in base al codice di randomizzazione del blocco permutato. L'ossibutinina ER da 5 mg a 15 mg una volta al giorno verrà aggiunta in modo flessibile dal basale al terzo mese nel gruppo di trattamento, a seconda dell'efficacia del paziente e della tollerabilità agli eventi avversi. Al basale, 1 e 3 mesi dopo l'aggiunta di ossibutinina ER, valuteremo l'International Prostate Symptom Score (IPSS), l'Iperactive Bladder Symptom Score (OABSS), la Patient Perception of Bladder Condition (PPBC), l'Urgency Severity Scale (USS ) questionari, uroflussometria e PVR. L'effetto terapeutico sarà considerato efficace se si è verificata una riduzione di PPBC di 2 rispetto al basale e una riduzione di USS di 1 rispetto al basale, oppure il valore USS è 0 a 3 mesi. Saranno valutati anche gli eventi avversi e la tollerabilità di questa terapia combinata.
• Risultati attesi: rispetto al basale, IPSS totale, sottopunteggio di archiviazione IPSS, indici di qualità della vita, OABSS, USS e PPBC dovrebbero diminuire significativamente a 1 e 3 mesi. La PVR potrebbe essere aumentata a 3 mesi dopo il trattamento aggiuntivo. Le variazioni del punteggio parziale dello svuotamento IPSS, del flusso urinario di picco e del volume svuotato potrebbero essere aumentate o paragonabili al gruppo di controllo durante il follow-up. Ci aspettiamo che almeno un terzo dei pazienti possa avere un effetto terapeutico di successo senza un aumento significativo degli eventi avversi. Tuttavia, gli altri pazienti potrebbero ritirarsi dallo studio a causa di eventi avversi come grave secchezza delle fauci, costipazione, PVR di grandi dimensioni, UTI, minzione grave difficoltosa o ritenzione urinaria acuta.

Gli eventi avversi devono essere attentamente monitorati durante il corso del trattamento.