Ajout flexible du deuxième agent antimuscarinique aux premiers antimuscariniques pour le syndrome de vessie hyperactive réfractaire

• Introduction : L'hyperactivité vésicale (HV) est un syndrome symptomatique caractérisé par une fréquence d'urgence avec ou sans incontinence d'urgence. Habituellement, aucun trouble métabolique ou anatomique ne peut être trouvé chez les patients atteints d'hyperactivité vésicale, et la condition peut avoir un impact important sur la qualité de vie. Les antimuscariniques sont le traitement de première intention et donnent un taux de réussite de plus de 70 %. Un dysfonctionnement urothélial et des anomalies de l'expression des récepteurs sensoriels ou de la libération du transmetteur dans les nerfs sous-urothéliaux pourraient contribuer à l'hyperactivité vésicale réfractaire aux antimuscariniques. Chez les patients en échec du traitement antimuscarinique en cours, l'injection intravésicale de toxine botulique A (BoNT-A) offre une chance d'amélioration. Des études antérieures ont rapporté que les taux de réussite de l'injection de BoNT-A pour l'hyperactivité vésicale variaient de 60 à 80 %. Un traitement intravésical pour inhiber l'expression anormale du récepteur ou la libération du transmetteur dans les terminaisons nerveuses sensorielles de l'espace sous-urothélial peut fournir de bons effets thérapeutiques dans le traitement de l'hyperactivité vésicale. Cependant, les patients peuvent développer une importante postmiction résiduelle (PVR) et une infection des voies urinaires (UTI) après les injections de BoNT-A, par conséquent, ce traitement est généralement laissé aux patients réfractaires au traitement antimuscarinique. Cependant, la définition de l'hyperactivité vésicale réfractaire aux antimuscariniques reste controversée. Le nombre de types différents d'antimuscariniques à prescrire avant de qualifier le cas d'échec n'a pas été élucidé. Le but de cette étude est d'évaluer l'effet de l'ajout flexible d'oxybutynine ER (5 mg QD) chez des patients atteints d'hyperactivité vésicale réfractaires à la monothérapie avec le premier agent antimuscarinique (tolterodine 4 mg QD).
• Méthodes : Au total, 200 patients atteints d'hyperactivité vésicale réfractaire seront inclus dans ce protocole ouvert prospectif. Les critères d'inclusion sont des symptômes persistants d'hyperactivité vésicale (fréquence d'urgence avec/sans incontinence urinaire d'urgence) après une thérapie comportementale et une dose optimisée d'un agent antimuscarinique (Tolterodine 4mg) pendant au moins 3 mois. Les patients atteints de maladies neurogènes, d'obstruction de la sortie de la vessie non traitée, d'infection urinaire récurrente, de PVR important (> 150 ml) seront exclus de cette étude. Les patients seront randomisés pour être répartis dans le groupe de traitement (recevant de la toltérodine 4 mg QD et de l'oxybutynine 5 mg à 15 mg QD) ou dans le groupe témoin (tolterodine 4 mg QD) dans un rapport de 1:1 basé sur le code de randomisation en bloc permuté. L'oxybutynine ER 5 mg à 15 mg une fois par jour sera ajoutée de manière flexible de la ligne de base au troisième mois dans le groupe de traitement, en fonction de l'efficacité du patient et de sa tolérance aux événements indésirables. Au départ, 1 et 3 mois après l'ajout d'oxybutynine ER, nous évaluerons le score international des symptômes de la prostate (IPSS), le score des symptômes de l'hyperactivité vésicale (OABSS), la perception par le patient de l'état de la vessie (PPBC), l'échelle de gravité de l'urgence (USS ) questionnaires, uroflowmétrie et PVR. L'effet thérapeutique sera considéré comme réussi s'il y a eu une réduction de PPBC de 2 par rapport à la ligne de base et une réduction de l'USS de 1 par rapport à la ligne de base, ou si la valeur de l'USS est de 0 à 3 mois. Les événements indésirables et la tolérance de cette thérapie combinée seront également évalués.
• Résultats attendus : par rapport à la ligne de base, l'IPSS total, le sous-score de stockage IPSS, les indices de qualité de vie, l'OABSS, l'USS et le PPBC devraient diminuer de manière significative à 1 et 3 mois. La PVR peut être augmentée à 3 mois après le traitement d'appoint. Les changements du sous-score de miction IPSS, du débit urinaire de pointe et du volume mictionnel pourraient être augmentés ou comparables au groupe témoin pendant le suivi. Nous nous attendons à ce qu'au moins un tiers des patients puissent avoir un effet thérapeutique réussi sans augmentation significative des effets indésirables. Cependant, les autres patients pourraient se retirer de l'étude en raison d'événements indésirables tels qu'une sécheresse buccale sévère, une constipation, une RVP importante, une infection urinaire, une miction difficile sévère ou une rétention urinaire aiguë.

Les événements indésirables doivent être surveillés avec prudence au cours du traitement.