Flexibilní přidání druhého antimuskarinového činidla k prvnímu antimuskariniku pro syndrom refrakterního hyperaktivního močového měchýře

• Úvod: Hyperaktivní močový měchýř (OAB) je symptom syndrom charakterizovaný frekvencí urgence s urgentní inkontinencí nebo bez ní. U pacientů s OAB obvykle nelze nalézt žádné metabolické nebo anatomické poruchy a stav může mít velký vliv na kvalitu života. Antimuskarinika jsou léčbou první linie a dosahují úspěšnosti více než 70 %. Uroteliální dysfunkce a abnormality exprese senzorických receptorů nebo uvolňování vysílače v suburoteliálních nervech mohou přispívat k OAB, který je refrakterní na antimuskarinika. U pacientů, u kterých selhala současná antimuskarinová léčba, poskytuje intravezikální injekce botulotoxinu A (BoNT-A) šanci na zlepšení. Předchozí studie uváděly úspěšnost injekce BoNT-A pro OAB v rozmezí od 60 do 80 %. Intravezikální léčba k inhibici abnormální exprese receptoru nebo uvolňování vysílače v zakončeních senzorických nervů v suburoteliálním prostoru může poskytnout dobré terapeutické účinky při léčbě OAB. Po injekcích BoNT-A se však u pacientů může rozvinout velká postvoidní rezidua (PVR) a následná infekce močových cest (UTI), proto je tato léčba obvykle ponechána pacientům, kteří jsou refrakterní na antimuskarinovou terapii. Nicméně, jak definovat antimuskarinový refrakterní OAB, zůstává kontroverzní. Kolik různých typů antimuskarinik by mělo být předepsáno, než nazveme případ selhání, nebylo objasněno. Cílem této studie je zhodnotit efekt flexibilního přidávání oxybutyninu ER (5 mg QD) u pacientů s OAB, kteří byli refrakterní na monoterapii prvním antimuskarinikem (tolterodin 4 mg QD).
• Metodika: Do tohoto prospektivního otevřeného protokolu bude zahrnuto celkem 200 pacientů s refrakterním OAB. Kritéria pro zařazení jsou přetrvávající symptomy OAB (frekvence urgence s/bez urgence močové inkontinence) po behaviorální terapii a optimalizovaná dávka jednoho antimuskariniku (Tolterodin 4 mg) po dobu alespoň 3 měsíců. Z této studie budou vyloučeni pacienti s neurogenními chorobami, neléčenou obstrukcí vývodu močového měchýře, recidivující UTI, velkou PVR (>150 ml). Pacienti budou randomizováni do léčebné skupiny (dostávající tolterodin 4 mg QD a oxybutynin 5 mg až 15 mg QD) nebo kontrolní skupiny (tolterodin 4 mg QD) v poměru 1:1 na základě randomizačního kódu permutovaného bloku. Oxybutynin ER 5 mg až 15 mg jednou denně bude v léčebné skupině flexibilně přidáván od výchozího stavu do třetího měsíce v závislosti na účinnosti pacienta a snášenlivosti nežádoucích účinků. Na začátku, 1 a 3 měsíce po přidání oxybutyninu ER, vyhodnotíme mezinárodní skóre symptomů prostaty (IPSS), skóre symptomů hyperaktivního močového měchýře (OABSS), pacientské vnímání stavu močového měchýře (PPBC), stupnici závažnosti naléhavosti (USS ) dotazníky, uroflowmetrie a PVR. Terapeutický účinek bude považován za úspěšný, pokud došlo ke snížení PPBC o 2 oproti výchozí hodnotě a snížení USS o 1 oproti výchozí hodnotě nebo hodnota USS je 0 po 3 měsících. Budou také posouzeny nežádoucí účinky a snášenlivost této kombinované terapie.
• Očekávané výsledky: Ve srovnání s výchozí hodnotou se očekává, že celkové IPSS, podskóre úložiště IPSS, indexy kvality života, OABSS, USS a PPBC se významně sníží po 1 a 3 měsících. PVR může být zvýšeno 3 měsíce po přídavné léčbě. Změny dílčího skóre mikce IPSS, maximální rychlosti průtoku moči a vymočený objem mohou být během sledování zvýšené nebo srovnatelné s kontrolní skupinou. Očekáváme, že alespoň jedna třetina pacientů může mít úspěšný terapeutický účinek bez významně zvýšených nežádoucích účinků. Ostatní pacienti však mohou odstoupit ze studie kvůli nežádoucím účinkům, jako je závažná sucho v ústech, zácpa, velká PVR, UTI, těžké obtížné močení nebo akutní retence moči.

Nežádoucí účinky by měly být během léčby pečlivě sledovány.