Elastyczne dodawanie drugiego środka przeciwmuskarynowego do pierwszego leku przeciwmuskarynowego w zespole opornego pęcherza nadreaktywnego

• Wstęp: Pęcherz nadreaktywny (OAB) to zespół objawów charakteryzujący się częstymi parciami naglącymi z lub bez parcia na mocz. Zwykle u pacjentów z OAB nie stwierdza się zaburzeń metabolicznych ani anatomicznych, a stan ten może mieć duży wpływ na jakość życia. Leki przeciwmuskarynowe są lekami pierwszego rzutu i dają ponad 70% skuteczność. Dysfunkcja urotelialna i nieprawidłowości w ekspresji receptorów czuciowych lub uwalnianiu przekaźników w nerwach podbłonkowych mogą przyczyniać się do OAB, które jest oporne na leki przeciwmuskarynowe. Szansę na poprawę daje dopęcherzowa iniekcja toksyny botulinowej typu A (BoNT-A) u pacjentów, u których dotychczasowe leczenie przeciwmuskarynowe zakończyło się niepowodzeniem. Poprzednie badania wykazały, że wskaźniki powodzenia wstrzyknięcia BoNT-A w przypadku OAB wahały się od 60 do 80%. Leczenie dopęcherzowe w celu zahamowania nieprawidłowej ekspresji receptora lub uwalniania przekaźnika w zakończeniach nerwów czuciowych przestrzeni podnabłonkowej może zapewnić dobre efekty terapeutyczne w leczeniu OAB. Jednak po wstrzyknięciach BoNT-A u pacjentów mogą rozwinąć się duże pozostałości po mikcji (PVR), a następnie zakażenie dróg moczowych (UTI), dlatego to leczenie jest zwykle pozostawione pacjentom opornym na terapię antymuskarynową. Jednak sposób definiowania OAB opornych na muskarynę pozostaje kontrowersyjny. Nie wyjaśniono, ile różnych rodzajów leków przeciwmuskarynowych należy przepisać, zanim uznamy, że przypadek zakończył się niepowodzeniem. Celem pracy jest ocena wpływu elastycznego dołączania oksybutyniny ER (5mg QD) u pacjentów z OAB opornych na monoterapię pierwszym lekiem antymuskarynowym (tolterodyna 4mg QD).
• Metody: Prospektywny, otwarty protokół obejmie łącznie 200 pacjentów z opornym na leczenie OAB. Kryteriami włączenia są utrzymujące się objawy OAB (częste parcia naglące z/bez parcia na mocz) po terapii behawioralnej i optymalna dawka jednego środka przeciwmuskarynowego (tolterodyna 4 mg) przez co najmniej 3 miesiące. Pacjenci z chorobami neurogennymi, nieleczoną niedrożnością podpęcherzową, nawracającymi ZUM, dużym PVR (>150 ml) zostaną wykluczeni z tego badania. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy leczonej (otrzymującej tolterodynę 4 mg QD i oksybutyniny 5 mg do 15 mg QD) lub grupy kontrolnej (tolterodyna 4 mg QD) w stosunku 1:1 w oparciu o kod randomizacji permutowanego bloku. Oksybutynina ER od 5 mg do 15 mg raz dziennie będzie elastycznie dodawana od wartości początkowej do trzeciego miesiąca w grupie leczonej, w zależności od skuteczności i tolerancji pacjenta na zdarzenia niepożądane. Na początku badania, 1 i 3 miesiące po dodaniu oksybutyniny ER, ocenimy Międzynarodową Skalę Objawów Prostaty (IPSS), Skalę Objawów Nadreaktywnego Pęcherza (OABSS), Percepcję Stanu Pęcherza Pęcherzowego (PPBC), Skalę Nasilenia Pilności (USS ) kwestionariusze, uroflowmetria i PVR. Efekt terapeutyczny zostanie uznany za pomyślny, jeśli nastąpiła redukcja PPBC o 2 od wartości wyjściowej i redukcja USS o 1 od wartości wyjściowej lub wartość USS wynosi 0 po 3 miesiącach. Zdarzenia niepożądane i tolerancja tej terapii skojarzonej również zostaną ocenione.
• Oczekiwane wyniki: Oczekuje się, że w porównaniu z wartością wyjściową całkowity wskaźnik IPSS, podskal IPSS pamięci masowej, wskaźniki jakości życia, OABSS, USS i PPBC znacznie się zmniejszą po 1 i 3 miesiącach. PVR może wzrosnąć po 3 miesiącach od leczenia uzupełniającego. Zmiany w podskali mikcji IPSS, szczytowym przepływie moczu i objętości mikcji mogą być zwiększone lub porównywalne z grupą kontrolną podczas obserwacji. Oczekujemy, że co najmniej jedna trzecia pacjentów może mieć pomyślny efekt terapeutyczny bez znacznego nasilenia działań niepożądanych. Jednak pozostali pacjenci mogą wycofać się z badania z powodu zdarzeń niepożądanych, takich jak ciężka suchość w jamie ustnej, zaparcia, duży PVR, ZUM, ciężkie trudności w oddawaniu moczu lub ostre zatrzymanie moczu.

W trakcie leczenia należy dokładnie monitorować działania niepożądane.