Dreifach verzweigte Stentgraft-Platzierung und Ersatz des gesamten Bogens zur Behandlung der akuten DeBakey-I-Aortendissektion (TBSGPATART)

Ab November 2015 wurden 90 konsekutive Patienten mit akuter DeBakey-I-Aortendissektion aus fünf Zentren in China mit dreifach verzweigter Stent-Platzierung oder Halbbogenersatz behandelt. Die Verteilung der Patienten erfolgt nach dem Zufallsverfahren der dynamischen Zufallsvarianzminimierung. Etwa die Hälfte der Patienten wird der Stent-Graft-Gruppe zugeordnet, die andere der Hemi-Arch-Gruppe.

In allen Fällen wurde die Operation unter Vollnarkose mit trachealer Intubation und kardiopulmonalem Bypass (CPB) durchgeführt. Während der Operation wurde der arterielle Druck an den oberen und unteren Extremitäten überwacht. Eine Ösophagus-Echokardiographiesonde wurde routinemäßig platziert und ein Brustbeinschnitt durchgeführt. Um CPB herzustellen, wurde der Perfusionsschlauch in die rechte Axillararterie platziert und der Drainageschlauch wurde in die obere und untere Hohlvene durch den rechten Vorhof platziert. Die CPB-Durchflussrate betrug 2,4–2,6 l/kg/min. Intermittierende Kaltblut-Kardioplegie wurde durch die linke und rechte Koronararterie zum myokardialen Schutz perfundiert.

In der Stent-Graft-Gruppe wurden die Arteria innomina und die linke Arteria carotis communis während des CPB-Kühlprozesses vollständig isoliert. Die aufsteigende Aorta proximal zur Arteria innomina wurde verschlossen, und die aufsteigende Aorta wurde etwas oberhalb der Sinusröhrenverbindung durchtrennt; die linken und rechten Koronararterien wurden direkt mit bluthaltiger kalter Kardioplegie perfundiert. Zuerst wurden proximale Eingriffe wie Aortenklappenreparatur, Nasennebenhöhlenrekonstruktion und Wurzelersatz durchgeführt. Anschließend wurden die Stümpfe rekonstruiert. Der rekonstruierte Aortenwurzelstumpf wurde mit einem Dacron-Transplantat entsprechender Größe unter Verwendung von 4-0-Polypropylennaht (Ersatz der aufsteigenden Aorta) anastomosiert. Die nasopharyngeale Temperatur wurde dann auf 25°C gesenkt (normalerweise eine rektale Temperatur von 27–29°C), der Aortenperfusionsfluss wurde auf 10–15 ml/kg/min eingestellt, und die A. innomina und die linke Arteria carotis communis wurden verschlossen 5-6 cm über dem Aortenbogen. Die Aortenverschlussklemme wurde entfernt und eine halbe Aortenbogendurchtrennung wurde etwa 2 cm proximal von der Arteria innomina durchgeführt. Durch den Einschnitt wurden die wahren Lumen des Aortenbogens, der proximalen absteigenden Aorta und der drei Aortenäste identifiziert. Das dreifach verzweigte Stent-Transplantat wurde in die wahren Lumen des Aortenbogens und der proximalen absteigenden Aorta eingeführt; die drei Stent-Graft-Zweige wurden dann in die entsprechenden wahren Lumen der Aortenbogen-Zweiggefäße platziert, gefolgt von der sequentiellen Freisetzung des Gefäß-Stent-Rückgrats und der Zweig-Stents in der linken A. subclavia, der linken A. carotis communis und der A. innominata. Ein Katheter mit einem Ballon oder einer Sonde wurde verwendet, um die Gefäßstents aufzuweiten, und das Transplantat und die Äste wurden auf Knicke oder Falten des Rückgrats untersucht. Zwischen dem Aortenstumpf, dem externen Dacron-Transplantat der Aorta und der proximalen stentlosen Nahtzone des intraluminalen künstlichen Gefäßrückgrats wurde eine Sandwich-Rekonstruktion durchgeführt. Der rekonstruierte Stumpf wurde mit dem Dacron-Transplantat, das die aufsteigende Aorta ersetzte, unter Verwendung einer 4-0-Polypropylennaht anastomosiert. Die Okklusionen der linken Arteria carotis communis und der Arteria innominatum wurden dann entlastet, und die Luft wurde vollständig aus dem Herzen und der Aorta gespült. Die Perfusion der rechten Achselarterie wurde gestoppt, und es wurde eine systemische Perfusion über einen Aorta-Perfusionsschlauch am künstlichen Teil der aufsteigenden Aorta durchgeführt. Der Patient wurde nach Rückzahlung der Sauerstoffschuld wieder aufgewärmt, gefolgt von der Herzwiederbelebung.

In der Total-Arch-Gruppe wurde die aufsteigende Aorta proximal zur A. innominate während des CPB-Kühlprozesses blockiert, und die aufsteigende Aorta wurde eingeschnitten und etwas oberhalb der Verbindung des Sinusschlauchs durchtrennt. Die linken und rechten Koronararterien wurden direkt mit bluthaltiger kalter Kardioplegie perfundiert. Wie in der Stent-Graft-Gruppe wurden zuerst die proximalen Eingriffe durchgeführt. Die rekonstruierten Aortenwurzelstümpfe wurden mit Dacron-Transplantat unter Verwendung von 4-0-Polypropylennaht (Ersatz der aufsteigenden Aorta) genäht. Die nasopharyngeale Temperatur wurde dann auf 25°C gesenkt (normalerweise eine rektale Temperatur von 27–29°C) und der Aortenperfusionsfluss wurde auf 10–15 ml/kg/min eingestellt. Die Arteria innomina und die linke Arteria carotis communis wurden 5–6 cm über dem Aortenbogen abgeklemmt und die Aortenverschlussklemme wurde entfernt. Eine halbe Aortenbogenresektion wurde entlang der größeren Krümmung des Aortenbogens 1 cm proximal der Arteria innomina zur kleineren Krümmung des Aortenbogens am Ursprung der absteigenden Aorta durchgeführt. Stümpfe zwischen den Sezierscheiben wurden mit Cotta-Scheiben ausgekleidet und unter Verwendung des Sandwich-Verfahrens rekonstruiert und dann mit einem Dacron-Transplantat der entsprechenden Größe und Form unter Verwendung von 4-0-Polypropylen-Nahtmaterial anastomosiert. Schließlich wurde das proximale Ende mit dem künstlichen Blutgefäß unter Verwendung von 4-0-Polypropylen-Nahtmaterial anastomosiert. Luft wurde vollständig aus dem Herzen und der Aorta gespült. Die Perfusion der rechten Hilfsarterie wurde gestoppt und eine systemische Perfusion über einen Aortenperfusionsschlauch am künstlichen Blutgefäß der aufsteigenden Aorta durchgeführt. Der Patient wurde nach Rückzahlung der Sauerstoffschuld wieder aufgewärmt, gefolgt von einer Herzwiederbelebung.

Nach der Entlassung wurde der telefonische Kontakt mit den Patienten aufrechterhalten. 3, 6, 12 Monate nach der Operation erhielten die Patienten eine Nachuntersuchung, Thorax-Radiographie, Echokardiographie, bilaterale Halsschlagader-Doppler-Untersuchungen und CT-Angiographie (CTA)-Untersuchungen. Numerische Daten wurden als Prozentsätze ausgedrückt, und Vergleiche zwischen den Gruppen wurden mit dem Chi durchgeführt -Quadrat-Test. Quantitative Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt; Der t-Test für unabhängige Stichproben wurde für Gruppenvergleiche verwendet, und der gepaarte t-Test wurde verwendet, um die Gruppen vor und nach der Operation zu vergleichen. Der primäre Endpunkt ist die Verschlussrate des falschen Lumens ein Jahr postoperativ. Der sekundäre Endpunkt sind Überlebensrate, Komplikation, Reoperationsrate, Wachstumsrate der thorakalen absteigenden Aorta, Sicherheitsindex perioperativ, Lebensqualität postoperativ. Die statistische Analyse wurde mit SPSS 11.5-Software durchgeführt. Ein Wert von P < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.