Umieszczenie stent-graftu trójgałęziowego i wymiana łuku całkowitego w leczeniu ostrego rozwarstwienia aorty typu DeBakeya I (TBSGPATART)

Od listopada 2015 roku 90 kolejnych pacjentów z ostrym rozwarstwieniem aorty typu DeBakey I z pięciu ośrodków w Chinach leczono za pomocą stentu trójrozgałęzionego lub wymiany łuku połowiczego. Rozkład pacjentów przyjmuje dynamiczną losową metodę minimalizacji wariancji losowej. Około połowa pacjentów zostanie przydzielona do grupy ze stent-graftem, a druga do grupy z hemi-arch.

We wszystkich przypadkach operację przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą i krążeniem pozaustrojowym (CPB). Podczas zabiegu monitorowano ciśnienie tętnicze kończyn górnych i dolnych. Rutynowo umieszczano sondę echokardiograficzną przełyku i wykonywano nacięcie mostka. W celu ustalenia CPB rurkę perfuzyjną umieszczono w prawej tętnicy pachowej, a rurkę drenażową w żyle głównej górnej i dolnej przez prawy przedsionek. Natężenie przepływu CPB wynosiło 2,4-2,6 l/kg/min. Przerywana kardioplegia z zimną krwią była perfundowana przez lewą i prawą tętnicę wieńcową w celu ochrony mięśnia sercowego.

W grupie ze stent-graftem tętnicę bezimienną i lewą tętnicę szyjną wspólną całkowicie izolowano podczas procesu chłodzenia CPB. Aorta wstępująca bliższa tętnicy bezimiennej była niedrożna, a aorta wstępująca została przecięta nieco powyżej połączenia z rurką zatokową; lewą i prawą tętnicę wieńcową poddano bezpośredniej perfuzji zimną kardioplegią zawierającą krew. W pierwszej kolejności wykonano zabiegi proksymalne, takie jak naprawa zastawki aortalnej, rekonstrukcja zatoki i wymiana korzenia. Następnie pniaki zostały zrekonstruowane. Zrekonstruowany kikut korzenia aorty zespolono z protezą dakronową o odpowiedniej wielkości za pomocą szwu polipropylenowego 4-0 (wymiana aorty wstępującej). Temperaturę nosowo-gardłową następnie obniżono do 25°C (zwykle temperatura w odbycie 27-29°C), przepływ perfuzji aorty ustawiono na 10-15 ml/kg/min, a tętnicę bezimienną i lewą tętnicę szyjną wspólną zamknięto 5-6 cm powyżej łuku aorty. Usunięto zacisk okluzyjny aorty i wykonano półprzecięcie łuku aorty około 2 cm proksymalnie od tętnicy bezimiennej. Poprzez nacięcie zidentyfikowano prawdziwe światła łuku aorty, proksymalną aortę zstępującą i trzy gałęzie aorty. Potrójnie rozgałęziony stent-graft wprowadzono do prawdziwych prześwitów łuku aorty i proksymalnej części aorty zstępującej; trzy odgałęzienia stent-graftu umieszczono następnie w odpowiednich światłach rzeczywistych naczyń odgałęzień łuku aorty, po czym następowało kolejne uwolnienie rdzenia stentu naczyniowego i stentów odgałęzień w lewej tętnicy podobojczykowej, lewej tętnicy szyjnej wspólnej i tętnicy bezimiennej. Cewnik z balonikiem lub sondą był używany do rozszerzania stentów naczyniowych, a przeszczep i gałęzie były badane pod kątem załamań lub fałdowania kręgosłupa. Wykonano rekonstrukcję typu „sandwich” pomiędzy kikutem aorty, aortalną zewnętrzną protezą dakronową i proksymalną strefą szwów bezstentowych rdzenia sztucznego naczynia wewnątrz światła. Zrekonstruowany kikut zespolono z protezą dacronową zastępującą aortę wstępującą szwem polipropylenowym 4-0. Zamknięcia lewej tętnicy szyjnej wspólnej i tętnicy bezimiennej zostały następnie złagodzone, a powietrze zostało całkowicie wypłukane z serca i aorty. Zatrzymano perfuzję prawej tętnicy pachowej i wykonano perfuzję ogólnoustrojową przez aortalną rurkę perfuzyjną w sztucznym odcinku aorty wstępującej. Po spłacie długu tlenowego chorego ponownie ogrzano, a następnie podjęto resuscytację krążeniową.

W grupie z całkowitym łukiem aorta wstępująca proksymalnie do tętnicy bezimiennej została zablokowana podczas procesu chłodzenia CPB, a aorta wstępująca została nacięta i przecięta nieco powyżej połączenia z rurką zatokową. Lewą i prawą tętnicę wieńcową poddano bezpośredniej perfuzji zimną kardioplegią zawierającą krew. Podobnie jak w grupie ze stent-graftem, w pierwszej kolejności wykonywano zabiegi proksymalne. Zrekonstruowane kikuty korzenia aorty zszyto graftem dakronowym szwem polipropylenowym 4-0 (wymiana aorty wstępującej). Temperaturę w nosogardzieli następnie obniżono do 25° (zwykle temperatura w odbycie 27-29°C) i przepływ perfuzji aorty ustawiono na 10-15 ml/kg/min. Tętnicę bezimienną i lewą tętnicę szyjną wspólną zaciśnięto 5-6 cm powyżej łuku aorty i usunięto zacisk blokujący aortę. Półresekcję łuku aorty wykonano wzdłuż większej krzywizny łuku aorty w odległości 1 cm proksymalnie od tętnicy bezimiennej do mniejszej krzywizny łuku aorty na początku aorty zstępującej. Pniaki między skrawkami preparacyjnymi wyłożono plastrami cotta i zrekonstruowano metodą kanapkową, a następnie zespolono z przeszczepem dacronowym o odpowiedniej wielkości i kształcie za pomocą szwu polipropylenowego 4-0. Ostatecznie proksymalny koniec zespolono ze sztucznym naczyniem krwionośnym za pomocą szwu polipropylenowego 4-0. Powietrze zostało całkowicie wypłukane z serca i aorty. Perfuzję prawej tętnicy pomocniczej zatrzymano i wykonano perfuzję systemową przez aortalną rurkę perfuzyjną przy sztucznym naczyniu krwionośnym aorty wstępującej. Po spłacie długu tlenowego chorego ponownie ogrzano, a następnie resuscytowano.

Po wypisie utrzymywano kontakt telefoniczny z chorymi. Po 3, 6, 12 miesiącach po operacji pacjenci otrzymali badanie kontrolne, radiografię klatki piersiowej, echokardiografię, obustronne badanie dopplerowskie tętnic szyjnych oraz badanie angiografii CT (CTA). -test kwadratowy. Dane ilościowe wyrażono jako średnią ± odchylenie standardowe; do porównań grup zastosowano test t dla niezależnych próbek, a do porównania grup przed i po operacji zastosowano test t dla par. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest wskaźnik niedrożności fałszywego światła rok po operacji. Drugorzędowym punktem końcowym był wskaźnik przeżycia, powikłania, odsetek reoperacji, tempo wzrostu aorty zstępującej, wskaźnik bezpieczeństwa okołooperacyjnego, jakość życia po operacji. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą oprogramowania SPSS 11.5. Wartość P < 0,05 uznano za istotną statystycznie.