Umístění trojramenného stentgraftu a náhrada totálního oblouku pro léčbu akutní disekce aorty DeBakey I (TBSGPATART)

Od listopadu 2015 bylo 90 po sobě jdoucích pacientů s akutní disekcí aorty DeBakey I z pěti center v Číně léčeno zavedením trojvětveného stentu nebo náhradou hemioblouku. Rozdělení pacientů využívá dynamickou náhodnou metodu minimalizace náhodného rozptylu. Přibližně polovina pacientů bude zařazena do skupiny se stentgraftem, druhá do skupiny s hemiobloukem.

Ve všech případech byla operace provedena v celkové anestezii s tracheální intubací a kardiopulmonálním bypassem (CPB). Během operace byly sledovány arteriální tlaky na horních a dolních končetinách. Rutinně byla umístěna jícnová echokardiografická sonda a byla provedena sternální incize. Pro zavedení CPB byla perfuzní hadička umístěna do pravé axilární tepny a drenážní hadička byla umístěna do horní a dolní duté žíly přes pravou síň. Průtok CPB byl 2,4-2,6 l/kg/min. Intermitentní chladnokrevná kardioplegie byla perfundována levou a pravou koronární tepnou pro ochranu myokardu.

Ve skupině stentgraftu byly innominátní tepna a levá společná krční tepna plně izolovány během procesu chlazení CPB. Ascendentní aorta proximálně k innominátní tepně byla uzavřena a ascendentní aorta byla přeříznuta mírně nad připojením sinusové trubice; levá a pravá koronární arterie byly přímo perfundovány chladnou kardioplegií obsahující krev. Nejprve byly provedeny proximální výkony, jako je oprava aortální chlopně, rekonstrukce sinu a náhrada kořene. Poté byla provedena rekonstrukce pařezů. Rekonstruovaný pahýl kořene aorty byl anastomózován Dacronovým štěpem odpovídající velikosti s použitím polypropylenového stehu 4-0 (náhrada vzestupné aorty). Teplota nosohltanu byla poté snížena na 25° (obvykle rektální teplota 27-29°C), průtok aortální perfuze byl nastaven na 10-15 ml/kg/min a byla uzavřena innominátní tepna a levá společná krční tepna. 5-6 cm nad obloukem aorty. Svorka aortální okluze byla odstraněna a byla provedena poloviční transekce oblouku aorty asi 2 cm proximálně od innominátní tepny. Prostřednictvím řezu byly identifikovány skutečné lumen oblouku aorty, proximální sestupná aorta a tři větve aorty. Trojvětvený stentgraft byl zaveden do pravých lumen oblouku aorty a proximální sestupné aorty; tři větve stentgraftu byly poté umístěny do odpovídajících pravých lumen větví cév oblouku aorty, následovalo sekvenční uvolnění páteře vaskulárního stentu a větve stentů v levé podklíčkové tepně, levé společné krční tepně a innominální tepně. K roztažení cévních stentů byl použit katétr s balónkem nebo sondou a štěp a větve byly vyšetřeny na zalomení nebo přehnutí páteře. Byla provedena sendvičová rekonstrukce mezi aortálním pahýlem, aortálním zevním Dacronovým štěpem a proximální zónou sutury bez stentu intraluminální páteře umělé cévy. Rekonstruovaný pahýl byl anastomózován štěpem Dacron, který nahradil ascendentní aortu s použitím polypropylenové sutury 4-0. Uzávěry levé společné krkavice a innominální tepny byly poté uvolněny a vzduch byl plně vypláchnut ze srdce a aorty. Perfuze pravé axilární tepny byla zastavena a byla provedena systémová perfuze aortální perfuzní trubicí v umělé části ascendentní aorty. Po splacení kyslíkového dluhu byl pacient znovu prohřát a následovala srdeční resuscitace.

Ve skupině s totálním obloukem byla vzestupná aorta proximálně k innominátní tepně zablokována během procesu chlazení CPB a vzestupná aorta byla naříznuta a přeříznuta mírně nad připojením sinusové trubice. Levá a pravá koronární arterie byly přímo perfundovány chladnou kardioplegií obsahující krev. Stejně jako ve skupině se stentgraftem byly nejprve provedeny proximální výkony. Rekonstruované pahýly kořene aorty byly sešity štěpem Dacron s použitím polypropylenového stehu 4-0 (náhrada ascendentní aorty). Nasofaryngeální teplota byla poté snížena na 25 °C (obvykle rektální teplota 27-29 °C) a průtok aortální perfuze byl nastaven na 10-15 ml/kg/min. Innominátní tepna a levá společná krkavice byly upnuty 5-6 cm nad aortálním obloukem a svorka aortální okluze byla odstraněna. Resekce polovičního oblouku aorty byla provedena podél většího zakřivení oblouku aorty ve vzdálenosti 1 cm proximálně od innominální tepny k menšímu zakřivení oblouku aorty u počátku sestupné aorty. Pahýly mezi řezy disekce byly obloženy plátky cotty a rekonstruovány pomocí sendvičové metody a poté anastomózovány pomocí štěpu Dacron odpovídající velikosti a tvaru s použitím polypropylenového stehu 4-0. Nakonec byl proximální konec anastomózován umělou krevní cévou pomocí 4-0 polypropylenové sutury. Ze srdce a aorty byl plně vypláchnut vzduch. Perfuze pravé pomocné tepny byla zastavena a byla provedena systémová perfuze aortální perfuzní sondou na umělé cévě ascendentní aorty. Po splacení kyslíkového dluhu byl pacient znovu prohřát a následovala srdeční resuscitace.

Po propuštění byl s pacienty udržován telefonický kontakt. Po 3, 6, 12 měsících po operaci pacienti podstoupili kontrolní vyšetření, rentgen hrudníku, echokardiografii, bilaterální dopplerovské vyšetření karotické arterie a vyšetření CT angiografie (CTA). - čtvercový test. Kvantitativní data byla vyjádřena jako průměr ± standardní odchylka; nezávislý výběrový t test byl použit pro srovnání skupin a párový t-test byl použit pro srovnání skupin před a po operaci. Primárním koncovým bodem je míra ucpání falešného lumen jeden rok po operaci. Sekundárním koncovým bodem jsou míra přežití, komplikace, rychlost reoperace, rychlost růstu hrudní sestupné aorty, peroperační bezpečnostní index, pooperační kvalita života. Statistické analýzy byly provedeny pomocí softwaru SPSS 11.5. Hodnota P < 0,05 byla považována za statisticky významnou.