Triple-branch stentgraft plaatsing en totale boogvervanging voor de behandeling van acute DeBakey I aortadissectie (TBSGPATART)

Vanaf november 2015 werden 90 opeenvolgende patiënten met acute DeBakey I-aortadissectie uit vijf centra in China behandeld met drievoudig vertakte stentplaatsing of hemiboogvervanging. De verdeling van de patiënten maakt gebruik van de dynamische random variantie minimalisatie willekeurige methode. Ongeveer de helft van de patiënten wordt ingedeeld in de stent-graft-groep, de andere in de hemi-arch-groep.

In alle gevallen werd de operatie uitgevoerd onder algemene anesthesie met tracheale intubatie en cardiopulmonale bypass (CPB). Tijdens de operatie werd de arteriële druk op de bovenste en onderste ledematen gecontroleerd. Er werd routinematig een slokdarm-echocardiografiesonde geplaatst en er werd een sternale incisie uitgevoerd. Om CPB tot stand te brengen, werd de perfusiebuis in de rechter okselslagader geplaatst en de drainagebuis in de superieure en inferieure vena cava door het rechter atrium geplaatst. Het CPB-debiet bedroeg 2,4-2,6 l/kg/min. Intermitterende koudbloedcardioplegie werd geperfuseerd door de linker en rechter kransslagaders voor myocardiale bescherming.

In de stent-graft-groep waren de a. a. a. unnominata en de linker arteria carotis communis volledig geïsoleerd tijdens het CPB-koelproces. De opgaande aorta proximaal van de slagader innominaat was afgesloten en de opgaande aorta was iets boven de sinusbuisverbinding doorgesneden; de linker en rechter kransslagaders werden direct doorbloed met bloedbevattende koude cardioplegie. Proximale procedures zoals aortaklepreparatie, sinusreconstructie en wortelvervanging werden als eerste uitgevoerd. Daarna werden de stronken gereconstrueerd. De gereconstrueerde aortawortelstomp werd geanastomoseerd met een Dacron-transplantaat van overeenkomstige grootte met behulp van 4-0 polypropyleen hechtdraad (oplopende aorta-vervanging). De nasofaryngeale temperatuur werd vervolgens verlaagd tot 25° (meestal een rectale temperatuur van 27-29°C), de aortaperfusiestroom werd ingesteld op 10-15 ml/kg/min, en de a. 5-6 cm boven de aortaboog. De aorta-occlusieklem werd verwijderd en er werd een halve aortaboog doorsnijding gemaakt ongeveer 2 cm proximaal van de onnominale slagader. Door de incisie werden de ware lumen van de aortaboog, de proximale dalende aorta en de drie aorta-takken geïdentificeerd. De drievoudig vertakte stentgraft werd ingebracht in de ware lumens van de aortaboog en de proximale dalende aorta; de drie takken van de stentgraft werden vervolgens in de corresponderende werkelijke lumens van de aortaboogtakvaten geplaatst, gevolgd door het achtereenvolgens vrijgeven van de vasculaire stentruggengraat en de takstents in de linker subclavia-slagader, de linker gemeenschappelijke halsslagader en de onbenoemde slagader. Een katheter met een ballon of een sonde werd gebruikt om de vasculaire stents uit te zetten en het transplantaat en de takken werden onderzocht op knikken of vouwen van de ruggengraat. Er werd een sandwichreconstructie uitgevoerd tussen de aortastomp, het externe Dacron-transplantaat van de aorta en de proximale stentloze hechtingszone van de intraluminale artificiële vatruggengraat. De gereconstrueerde stomp werd geanastomoseerd met het Dacron-transplantaat dat de stijgende aorta verving met behulp van 4-0 polypropyleen hechtdraad. De occlusies van de linker gemeenschappelijke halsslagader en de onnominale slagader werden vervolgens opgeheven en de lucht werd volledig uit het hart en de aorta gespoeld. De perfusie van de rechter okselslagader werd gestopt en er werd systemische perfusie uitgevoerd via een aorta-perfusiebuis aan het kunstmatige deel van de aorta ascendens. De patiënt werd opgewarmd na aflossing van de zuurstofschuld, gevolgd door de hartreanimatie.

In de groep met de totale boog werd de aorta ascendens proximaal van de a. a. a. a. a. a. aorta geblokkeerd tijdens het CPB-koelproces en werd de aorta ascendens ingesneden en iets boven de sinusbuisverbinding doorgesneden. De linker en rechter kransslagaders werden direct geperfundeerd met bloedbevattende koude cardioplegie. Net als bij de stent-graft-groep werden eerst proximale procedures uitgevoerd. De gereconstrueerde aortawortelstompen werden gehecht met Dacron-transplantaat met behulp van 4-0 polypropyleen hechtdraad (oplopende aorta-vervanging). De nasofaryngeale temperatuur werd vervolgens verlaagd tot 25°C (gewoonlijk een rectale temperatuur van 27-29°C) en de aortaperfusiestroom werd ingesteld op 10-15 ml/kg/min. De onnominale slagader en de linker gemeenschappelijke halsslagader werden 5-6 cm boven de aortaboog afgeklemd en de aorta-occlusieklem werd verwijderd. Halve aortaboogresectie werd uitgevoerd langs de grotere kromming van de aortaboog op 1 cm proximaal van de slagader innominaat tot de kleinere kromming van de aortaboog aan de oorsprong van de dalende aorta. Stompen tussen de dissectieplakjes werden bekleed met cotta-plakjes en gereconstrueerd met behulp van de sandwichmethode en vervolgens geanastomoseerd met een Dacron-transplantaat van de overeenkomstige grootte en vorm met behulp van 4-0 polypropyleen hechtdraad. Ten slotte werd het proximale uiteinde geanastomoseerd met het kunstmatige bloedvat met behulp van 4-0 polypropyleen hechtdraad. Lucht werd volledig uit het hart en de aorta gespoeld. De perfusie van de rechter hulpslagader werd gestopt en er werd systemische perfusie via een aortaperfusiebuis aan het kunstmatige bloedvat van de aorta ascendens uitgevoerd. De patiënt werd opgewarmd na aflossing van de zuurstofschuld, gevolgd door hartreanimatie.

Na ontslag werd telefonisch contact gehouden met de patiënten. Op 3,6,12 maanden na de operatie ondergingen de patiënten een vervolgonderzoek, radiografie van de borst, echocardiografie, bilaterale Doppler-onderzoeken van de halsslagader en CT-angiografie (CTA)-onderzoeken. Numerieke gegevens werden uitgedrukt als percentages en vergelijkingen tussen groepen werden uitgevoerd met de chi -vierkante toets. Kwantitatieve gegevens werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie; de onafhankelijke steekproef t-toets werd gebruikt voor groepsvergelijkingen en de gepaarde t-toets werd gebruikt om de groepen voor en na de operatie te vergelijken. Het primaire eindpunt is de occlusiesnelheid van het valse lumen een jaar na de operatie. Het secundaire eindpunt zijn overlevingspercentage, complicatie, heroperatiesnelheid, groeisnelheid van de thoracale aflopende aorta, veiligheidsindex perioperatief, levenskwaliteit postoperatief. Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS 11.5-software. Een waarde van P < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.