Colocação de endoprótese de ramo triplo e substituição total do arco para o tratamento da dissecção aguda da aorta DeBakey I (TBSGPATART)

A partir de novembro de 2015, 90 pacientes consecutivos com dissecção aguda da aorta DeBakey I de cinco centros na China foram tratados com colocação de stent de ramificação tripla ou substituição do hemiarco. A distribuição dos pacientes adota o método aleatório dinâmico de minimização da variância aleatória. Cerca de metade dos pacientes será designada para o grupo de endoprótese, a outra para o grupo hemi-arco.

Em todos os casos, a cirurgia foi realizada sob anestesia geral com intubação traqueal e circulação extracorpórea (CEC). Durante a cirurgia, as pressões arteriais dos membros superiores e inferiores foram monitoradas. Uma sonda de ecocardiografia esofágica foi colocada rotineiramente e uma incisão esternal foi realizada. Para estabelecer a CEC, o tubo de perfusão foi colocado na artéria axilar direita e o tubo de drenagem foi colocado nas veias cavas superior e inferior através do átrio direito. O fluxo de CEC foi de 2,4-2,6 L/kg/min. Cardioplegia sanguínea fria intermitente foi perfundida pelas artérias coronárias esquerda e direita para proteção miocárdica.

No grupo stent-enxerto, a artéria inominada e a artéria carótida comum esquerda foram totalmente isoladas durante o processo de resfriamento da CEC. A aorta ascendente proximal à artéria inominada foi ocluída e a aorta ascendente foi seccionada ligeiramente acima da conexão do tubo sinusal; as artérias coronárias esquerda e direita foram perfundidas diretamente com cardioplegia fria contendo sangue. Procedimentos proximais, como reparo da válvula aórtica, reconstrução do seio e substituição da raiz, foram realizados primeiro. Depois, os tocos foram reconstruídos. O coto da raiz aórtica reconstruída foi anastomosado com um enxerto de Dacron de tamanho correspondente usando sutura de polipropileno 4-0 (substituição da aorta ascendente). A temperatura nasofaríngea foi então diminuída para 25° (geralmente uma temperatura retal de 27-29°C), o fluxo de perfusão aórtica foi ajustado para 10-15 ml/kg/min, e a artéria inominada e a artéria carótida comum esquerda foram ocluídas 5-6 cm acima do arco aórtico. A pinça de oclusão aórtica foi removida e uma transecção de meio arco aórtico foi feita cerca de 2 cm proximal à artéria inominada. Através da incisão, foram identificados os lúmens verdadeiros do arco aórtico, a aorta descendente proximal e os três ramos aórticos. A endoprótese tripla ramificada foi inserida nos lúmens verdadeiros do arco aórtico e da aorta descendente proximal; os três ramos da endoprótese foram então colocados nos lúmens verdadeiros correspondentes dos ramos do arco aórtico, seguidos pela liberação sequencial do esqueleto do stent vascular e dos stents dos ramos na artéria subclávia esquerda, na artéria carótida comum esquerda e na artéria inominada. Um cateter com um balão ou uma sonda foi usado para expandir os stents vasculares e o enxerto e os ramos foram examinados quanto a dobras ou dobras da coluna vertebral. Uma reconstrução em sanduíche foi realizada entre o coto aórtico, o enxerto de Dacron externo aórtico e a zona de sutura sem stent proximal do esqueleto do vaso artificial intraluminal. O coto reconstruído foi anastomosado com enxerto de Dacron que substituiu a aorta ascendente com fio de polipropileno 4-0. As oclusões da artéria carótida comum esquerda e da artéria inominada foram então aliviadas e o ar foi totalmente expelido do coração e da aorta. A perfusão da artéria axilar direita foi interrompida e perfusão sistêmica via tubo de perfusão aórtica na porção artificial da aorta ascendente foi realizada. O paciente foi reaquecido após o pagamento da dívida de oxigênio, seguido da ressuscitação cardíaca.

No grupo arco total, a aorta ascendente proximal à artéria inominada foi bloqueada durante o processo de resfriamento da CEC, e a aorta ascendente foi incisada e seccionada ligeiramente acima da conexão do tubo sinusal. As artérias coronárias esquerda e direita foram perfundidas diretamente com cardioplegia fria contendo sangue. Assim como no grupo da endoprótese, os procedimentos proximais foram realizados primeiro. Os cotos da raiz da aorta reconstruídos foram suturados com enxerto de Dacron usando fio de polipropileno 4-0 (substituição da aorta ascendente). A temperatura nasofaríngea foi então diminuída para 25° (geralmente uma temperatura retal de 27-29°C) e o fluxo de perfusão aórtica foi ajustado para 10-15 ml/kg/min. A artéria inominada e a artéria carótida comum esquerda foram pinçadas 5-6 cm acima do arco aórtico e a pinça de oclusão aórtica foi removida. A ressecção da metade do arco aórtico foi realizada ao longo da curvatura maior do arco aórtico a 1 cm proximal da artéria inominada à curvatura menor do arco aórtico na origem da aorta descendente. Os cotos entre os cortes da dissecção foram forrados com cortes de cotta e reconstruídos pelo método sanduíche e anastomosados ​​com enxerto de Dacron de tamanho e formato correspondentes com fio de polipropileno 4-0. Por fim, a extremidade proximal foi anastomosada com o vaso sanguíneo artificial com fio de polipropileno 4-0. O ar foi totalmente expelido do coração e da aorta. A perfusão da artéria auxiliar direita foi interrompida e perfusão sistêmica via tubo de perfusão aórtica no vaso sanguíneo artificial da aorta ascendente foi realizada. O paciente foi reaquecido após o pagamento da dívida de oxigênio, seguido de ressuscitação cardíaca.

Contato telefônico foi mantido com os pacientes após a alta. Aos 3,6,12 meses de pós-operatório, os pacientes receberam um exame de acompanhamento, radiografia de tórax, ecocardiografia, exames de Doppler bilateral da artéria carótida e exames de angiotomografia (CTA) Os dados numéricos foram expressos como porcentagens e as comparações entre os grupos foram realizadas com o qui -teste do quadrado. Os dados quantitativos foram expressos como média ± desvio padrão; o teste t de amostra independente foi usado para comparações de grupos e o teste t pareado foi usado para comparar os grupos antes e depois da cirurgia. O ponto final primário é a taxa de oclusão do falso lúmen um ano após a cirurgia. O desfecho secundário é a taxa de sobrevivência, complicação, taxa de reoperação, taxa de crescimento da aorta descendente torácica, índice de segurança no perioperatório, qualidade de vida no pós-operatório. A análise estatística foi realizada com o software SPSS 11.5. Um valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.