Posizionamento di stent graft a triplo ramo e sostituzione dell'arco totale per il trattamento della dissezione aortica acuta di DeBakey I (TBSGPATART)

Da novembre 2015, 90 pazienti consecutivi con dissezione aortica DeBakey I acuta provenienti da cinque centri in Cina sono stati trattati con posizionamento di stent a triplo ramo o sostituzione dell'emiarcata. La distribuzione dei pazienti adotta il metodo casuale di minimizzazione della varianza dinamica dinamica. Circa la metà dei pazienti sarà assegnata al gruppo stent-graft, l'altra al gruppo emiarcata.

In tutti i casi, l'intervento è stato eseguito in anestesia generale con intubazione tracheale e bypass cardiopolmonare (CPB). Durante l'intervento chirurgico sono state monitorate le pressioni arteriose agli arti superiori e inferiori. Una sonda ecocardiografica esofagea è stata posizionata di routine ed è stata eseguita un'incisione sternale. Per stabilire il CPB, il tubo di perfusione è stato posizionato nell'arteria ascellare destra e il tubo di drenaggio è stato posizionato nella vena cava superiore e inferiore attraverso l'atrio destro. La portata del CPB era di 2,4-2,6 L/kg/min. La cardioplegia a sangue freddo intermittente è stata perfusa attraverso le arterie coronarie sinistra e destra per la protezione del miocardio.

Nel gruppo stent-graft, l'arteria anonima e l'arteria carotide comune sinistra sono state completamente isolate durante il processo di raffreddamento del CPB. L'aorta ascendente prossimale all'arteria anonima è stata occlusa e l'aorta ascendente è stata sezionata leggermente al di sopra della connessione del tubo del seno; le arterie coronarie sinistra e destra erano direttamente perfuse con cardioplegia fredda contenente sangue. Le procedure prossimali come la riparazione della valvola aortica, la ricostruzione del seno e la sostituzione della radice sono state eseguite per prime. Successivamente, i monconi sono stati ricostruiti. Il moncone di radice aortica ricostruito è stato anastomizzato con un innesto di Dacron di dimensioni corrispondenti utilizzando una sutura in polipropilene 4-0 (sostituzione dell'aorta ascendente). La temperatura nasofaringea è stata quindi ridotta a 25° (solitamente una temperatura rettale di 27-29°C), il flusso di perfusione aortico è stato impostato a 10-15 ml/kg/min e l'arteria anonima e l'arteria carotide comune sinistra sono state occluse 5-6 cm sopra l'arco aortico. Il morsetto di occlusione aortica è stato rimosso ed è stata eseguita una transezione di mezzo arco aortico a circa 2 cm prossimalmente all'arteria anonima. Attraverso l'incisione sono stati identificati i veri lumi dell'arco aortico, l'aorta discendente prossimale ei tre rami aortici. L'innesto stent a tripla ramificazione è stato inserito nei veri lumi dell'arco aortico e dell'aorta discendente prossimale; i tre rami dell'innesto di stent sono stati quindi posizionati nei corrispondenti veri lumi dei vasi del ramo dell'arco aortico seguiti dal rilascio sequenziale della spina dorsale dello stent vascolare e degli stent del ramo nell'arteria succlavia sinistra, nell'arteria carotide comune sinistra e nell'arteria anonima. Un catetere con un palloncino o una sonda è stato utilizzato per espandere gli stent vascolari e l'innesto ei rami sono stati esaminati per attorcigliamenti o pieghe della spina dorsale. È stata eseguita una ricostruzione a sandwich tra il moncone aortico, l'innesto aortico esterno in Dacron e la zona di sutura prossimale senza stent della spina dorsale del vaso artificiale intraluminale. Il moncone ricostruito è stato anastomizzato con l'innesto in Dacron che ha sostituito l'aorta ascendente utilizzando una sutura in polipropilene 4-0. Le occlusioni dell'arteria carotide comune sinistra e dell'arteria anonima sono state quindi alleviate e l'aria è stata completamente espulsa dal cuore e dall'aorta. La perfusione dell'arteria ascellare destra è stata interrotta ed è stata eseguita la perfusione sistemica attraverso un tubo di perfusione aortica nella porzione artificiale dell'aorta ascendente. Il paziente è stato riscaldato dopo il rimborso del debito di ossigeno, seguito dalla rianimazione cardiaca.

Nel gruppo ad arco totale, l'aorta ascendente prossimale all'arteria anonima è stata bloccata durante il processo di raffreddamento del CPB e l'aorta ascendente è stata incisa e sezionata leggermente al di sopra della connessione del tubo del seno. Le arterie coronarie sinistra e destra sono state perfuse direttamente con cardioplegia fredda contenente sangue. Come nel gruppo stent-graft, le procedure prossimali sono state eseguite per prime. I monconi di radice aortica ricostruiti sono stati suturati con innesto di Dacron utilizzando una sutura in polipropilene 4-0 (sostituzione dell'aorta ascendente). La temperatura nasofaringea è stata quindi ridotta a 25° (solitamente una temperatura rettale di 27-29°C) e il flusso di perfusione aortica è stato impostato a 10-15 ml/kg/min. L'arteria anonima e l'arteria carotide comune sinistra sono state clampate 5-6 cm sopra l'arco aortico e il clamp di occlusione aortica è stato rimosso. La resezione di mezzo arco aortico è stata eseguita lungo la maggiore curvatura dell'arco aortico a 1 cm prossimale dell'arteria anonima alla minore curvatura dell'arco aortico all'origine dell'aorta discendente. I monconi tra le fette di dissezione sono stati rivestiti con fette di cotta e ricostruiti utilizzando il metodo sandwich e quindi anastomizzati con un innesto di Dacron della dimensione e forma corrispondente utilizzando una sutura in polipropilene 4-0. Infine, l'estremità prossimale è stata anastomizzata con il vaso sanguigno artificiale utilizzando una sutura in polipropilene 4-0. L'aria è stata completamente lavata dal cuore e dall'aorta. La perfusione dell'arteria ausiliaria destra è stata interrotta ed è stata eseguita la perfusione sistemica attraverso un tubo di perfusione aortica presso il vaso sanguigno artificiale dell'aorta ascendente. Il paziente è stato riscaldato dopo il rimborso del debito di ossigeno, seguito dalla rianimazione cardiaca.

Il contatto telefonico è stato mantenuto con i pazienti dopo la dimissione. A 3,6,12 mesi dopo l'intervento, i pazienti hanno ricevuto un esame di follow-up, radiografia del torace, ecocardiografia, esami Doppler dell'arteria carotidea bilaterale ed esami TC angiografici (CTA) I dati numerici sono stati espressi come percentuali e i confronti tra i gruppi sono stati eseguiti con il chi -test quadrato. I dati quantitativi sono stati espressi come media ± deviazione standard; il test t del campione indipendente è stato utilizzato per i confronti di gruppo e il test t appaiato è stato utilizzato per confrontare i gruppi prima e dopo l'intervento chirurgico. L'end point primario è il tasso di occlusione del falso lume un anno dopo l'intervento. L'endpoint secondario è il tasso di sopravvivenza, le complicanze, il tasso di reintervento, il tasso di crescita dell'aorta discendente toracica, l'indice di sicurezza perioperatorio, la qualità della vita postoperatoria. L'analisi statistica è stata eseguita con il software SPSS 11.5. Un valore di P <0,05 è stato considerato statisticamente significativo.