Colocación de injerto de stent de triple rama y reemplazo de arco total para el tratamiento de la disección aórtica aguda de DeBakey I (TBSGPATART)

Desde noviembre de 2015, 90 pacientes consecutivos con disección aórtica aguda DeBakey I de cinco centros en China fueron tratados con colocación de stent de triple ramificación o reemplazo de hemiarco. La distribución de los pacientes adopta el método aleatorio de minimización de la varianza aleatoria dinámica. Aproximadamente la mitad de los pacientes serán asignados al grupo de injerto de stent, el otro al grupo de hemiarco.

En todos los casos la cirugía se realizó bajo anestesia general con intubación traqueal y circulación extracorpórea (CEC). Durante la cirugía se monitorizaron las presiones arteriales de los miembros superiores e inferiores. Rutinariamente se colocó una sonda de ecocardiografía esofágica y se realizó una incisión esternal. Para establecer la CEC se colocó el tubo de perfusión en la arteria axilar derecha y el tubo de drenaje en la vena cava superior e inferior a través de la aurícula derecha. El caudal de CPB fue de 2,4-2,6 L/kg/min. La cardioplejía de sangre fría intermitente se perfundió a través de las arterias coronarias izquierda y derecha para la protección del miocardio.

En el grupo de injerto de stent, la arteria innominada y la arteria carótida común izquierda se aislaron completamente durante el proceso de enfriamiento de la CEC. Se ocluyó la aorta ascendente proximal a la arteria innominada y se seccionó la aorta ascendente ligeramente por encima de la conexión del tubo sinusal; las arterias coronarias izquierda y derecha se perfundieron directamente con cardioplejía fría que contenía sangre. Primero se realizaron procedimientos proximales como la reparación de la válvula aórtica, la reconstrucción del seno y el reemplazo de la raíz. Posteriormente, se reconstruyeron los muñones. El muñón de la raíz aórtica reconstruido se anastomosó con un injerto de Dacron del tamaño correspondiente usando sutura de polipropileno 4-0 (reemplazo de la aorta ascendente). Luego se disminuyó la temperatura nasofaríngea a 25° (generalmente una temperatura rectal de 27-29°C), el flujo de perfusión aórtica se fijó en 10-15 ml/kg/min y se ocluyeron la arteria innominada y la arteria carótida común izquierda. 5-6 cm por encima del arco aórtico. Se retiró la pinza de oclusión aórtica y se realizó una sección del medio arco aórtico unos 2 cm proximal a la arteria innominada. A través de la incisión, se identificaron las luces verdaderas del arco aórtico, la aorta descendente proximal y las tres ramas aórticas. El injerto de stent de triple ramificación se insertó en las luces verdaderas del arco aórtico y la aorta descendente proximal; Luego, las tres ramas de la endoprótesis cubierta se colocaron en las luces verdaderas correspondientes de los vasos de la rama del arco aórtico, seguido de la liberación secuencial de la columna vertebral del stent vascular y las ramas de los stents en la arteria subclavia izquierda, la arteria carótida común izquierda y la arteria innominada. Se usó un catéter con un balón o una sonda para expandir los stents vasculares y se examinaron el injerto y las ramas en busca de torceduras o pliegues de la columna vertebral. Se realizó una reconstrucción en sándwich entre el muñón aórtico, el injerto aórtico externo de Dacron y la zona de sutura sin stent proximal de la columna vertebral del vaso artificial intraluminal. El muñón reconstruido se anastomosó con el injerto de Dacron que reemplazaba la aorta ascendente mediante sutura de polipropileno 4-0. Luego se aliviaron las oclusiones de la arteria carótida común izquierda y la arteria innominada, y se eliminó completamente el aire del corazón y la aorta. Se detuvo la perfusión de la arteria axilar derecha y se realizó una perfusión sistémica a través de un tubo de perfusión aórtica en la porción artificial de la aorta ascendente. El paciente fue recalentado después del pago de la deuda de oxígeno, seguido de la reanimación cardíaca.

En el grupo de arco total, la aorta ascendente proximal a la arteria innominada se bloqueó durante el proceso de enfriamiento de la CEC, y la aorta ascendente se incidió y seccionó ligeramente por encima de la conexión del tubo sinusal. Las arterias coronarias izquierda y derecha se perfundieron directamente con cardioplejía fría que contenía sangre. Al igual que en el grupo de endoprótesis cubierta, los procedimientos proximales se realizaron primero. Los muñones de raíz aórtica reconstruidos se suturaron con injerto de Dacron usando sutura de polipropileno 4-0 (reemplazo de aorta ascendente). Luego se disminuyó la temperatura nasofaríngea a 25° (normalmente una temperatura rectal de 27-29°C) y se fijó el flujo de perfusión aórtica a 10-15 ml/kg/min. La arteria innominada y la arteria carótida común izquierda se pinzaron 5-6 cm por encima del arco aórtico y se retiró la pinza de oclusión aórtica. La resección del medio arco aórtico se realizó a lo largo de la curvatura mayor del arco aórtico a 1 cm proximal de la arteria innominada a la curvatura menor del arco aórtico en el origen de la aorta descendente. Los muñones entre los cortes de disección se recubrieron con cortes de cotta y se reconstruyeron usando el método de sándwich y luego se anastomosaron con un injerto de Dacron del tamaño y forma correspondiente usando sutura de polipropileno 4-0. Finalmente, se anastomosa el extremo proximal con el vaso sanguíneo artificial mediante sutura de polipropileno 4-0. Se eliminó completamente el aire del corazón y la aorta. Se detuvo la perfusión de la arteria auxiliar derecha y se realizó una perfusión sistémica a través de un tubo de perfusión aórtica en el vaso sanguíneo artificial de la aorta ascendente. El paciente fue recalentado después del pago de la deuda de oxígeno, seguido de reanimación cardíaca.

Se mantuvo contacto telefónico con los pacientes tras el alta. A los 3, 6 y 12 meses después de la operación, los pacientes recibieron un examen de seguimiento, radiografía de tórax, ecocardiografía, exámenes Doppler de la arteria carótida bilateral y exámenes de angiografía por TC (CTA). Los datos numéricos se expresaron como porcentajes y las comparaciones entre grupos se realizaron con el chi -prueba del cuadrado. Los datos cuantitativos se expresaron como media ± desviación estándar; la prueba t para muestras independientes se usó para las comparaciones de grupos y la prueba t para muestras pareadas se usó para comparar los grupos antes y después de la cirugía. El punto final primario es la tasa de oclusión de la luz falsa un año después de la operación. El criterio de valoración secundario es la tasa de supervivencia, la tasa de complicaciones, la tasa de reoperación, la tasa de crecimiento de la aorta torácica descendente, el índice de seguridad perioperatorio, la calidad de vida posoperatoria. Los análisis estadísticos se realizaron con el software SPSS 11.5. Un valor de P < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.