Trippelgrenad stentgraftplacering och totalbågsersättning för behandling av akut DeBakey I aortadissektion (TBSGPATART)

Från november 2015 behandlades 90 på varandra följande patienter med akut DeBakey I aortadissektion från fem centra i Kina med trippelgrenad stentplacering eller hemi-bågebyte. Fördelningen av patienterna använder den dynamiska slumpmässiga variansminimeringsmetoden. Ungefär hälften av patienterna kommer att tilldelas stentgraftgruppen, den andra till hemi-båggruppen.

I samtliga fall utfördes operation under generell anestesi med luftrörsintubation och kardiopulmonell bypass (CPB). Under operationen övervakades arteriellt tryck vid de övre och nedre extremiteterna. En esofageal ekokardiografisond placerades rutinmässigt och ett sternala snitt utfördes. För att etablera CPB placerades perfusionsröret i höger axillärartär och dräneringsröret placerades i övre och nedre hålvenen genom höger förmak. CPB-flödeshastigheten var 2,4-2,6 L/kg/min. Intermittent kallblodskardioplegi perfunderades genom vänster och höger kransartärer för myokardiellt skydd.

I stentgraftgruppen var den innominata artären och den vänstra gemensamma halspulsådern helt isolerade under CPB-kylningsprocessen. Den uppåtgående aortan proximalt till den innominata artären var tilltäppt och den uppåtgående aortan var tvärsöver något ovanför sinusrörsanslutningen; de vänstra och högra kransartärerna var direkt perfunderade med blodinnehållande kall kardioplegi. Proximala procedurer såsom aortaklaffreparation, sinusrekonstruktion och rotersättning utfördes först. Efteråt rekonstruerades stubbarna. Den rekonstruerade aortarotstumpen anastomerades med ett Dacron-transplantat av motsvarande storlek med användning av 4-0 polypropensutur (uppåtgående aorta-ersättning). Den nasofaryngeala temperaturen sänktes sedan till 25° (vanligtvis en rektal temperatur på 27-29°C), aorta-perfusionsflödet sattes till 10-15 ml/kg/min och den innominata artären och den vänstra gemensamma halspulsådern tilltäpptes 5-6 cm ovanför aortabågen. Aortaocklusionsklämman avlägsnades och en halv aortabågstransektion gjordes ca 2 cm proximalt till den innominata artären. Genom snittet identifierades de verkliga lumen i aortabågen, den proximala nedåtgående aortan och de tre aortagrenarna. Det trippelförgrenade stentgraftet infördes i de sanna lumen av aortabågen och proximalt nedåtgående aorta; de tre stentgraftgrenarna placerades sedan i motsvarande verkliga lumen i aortabågens grenkärl följt av den sekventiella frigöringen av den vaskulära stentens ryggrad och grenstentarna i den vänstra subclaviaartären, den vänstra gemensamma halspulsådern och den innominata artären. En kateter med en ballong eller en sond användes för att expandera de vaskulära stentarna och transplantatet och grenarna undersöktes med avseende på veck eller veckning av ryggraden. En sandwichrekonstruktion utfördes mellan aortastumpen, det externa Dacron-transplantatet av aorta och den proximala stentfria suturzonen i den intraluminala konstgjorda kärlryggraden. Den rekonstruerade stubben anastomoserades med Dacron-transplantatet som ersatte den uppåtgående aortan med användning av 4-0 polypropensutur. Tilltäppningarna av den vänstra gemensamma halspulsådern och den innominata artären lindrades sedan och luften spolades helt ut från hjärtat och aortan. Perfusionen av den högra axillärartären stoppades och systemisk perfusion via ett aortaperfusionsrör vid den artificiella delen av den uppåtgående aortan utfördes. Patienten värmdes upp igen efter återbetalning av syrgasskulden, följt av hjärträddningen.

I total-arch-gruppen blockerades den uppåtgående aortan proximalt till den innominata artären under CPB-avkylningsprocessen, och den uppåtgående aortan skars in och tvärsöver något ovanför sinusrörsanslutningen. De vänstra och högra kransartärerna perfunderades direkt med blodinnehållande kall kardioplegi. Som i stentgraftgruppen utfördes proximala procedurer först. De rekonstruerade aortarotstubbarna suturerades med Dacron-transplantat med användning av 4-0 polypropensutur (stigande aorta-ersättning). Den nasofaryngeala temperaturen sänktes sedan till 25° (vanligtvis en rektal temperatur på 27-29°C) och aortaperfusionsflödet sattes till 10-15 ml/kg/min. Den innominata artären och den vänstra gemensamma halspulsådern klämdes fast 5-6 cm ovanför aortabågen och aortaocklusionsklämman avlägsnades. Halv aortabågsresektion utfördes längs den större krökningen av aortabågen vid 1 cm proximalt om den innominata artären till den mindre krökningen av aortabågen vid ursprunget för den nedåtgående aortan. Stubbar mellan dissektionsskivorna kläddes med bomullsskivor och rekonstruerades med sandwichmetoden och anastomerades sedan med ett Dacron-transplantat av motsvarande storlek och form med användning av 4-0 polypropensutur. Slutligen anastomerades den proximala änden med det konstgjorda blodkärlet med användning av 4-0 polypropensutur. Luften spolades helt från hjärtat och aortan. Den högra hjälpartärens perfusion stoppades och systemisk perfusion via ett aortaperfusionsrör vid det konstgjorda blodkärlet i den ascendens aorta utfördes. Patienten värmdes upp igen efter återbetalning av syrgasskulden, följt av hjärträddning.

Telefonkontakt hölls med patienterna efter utskrivningen. Vid 3,6,12 månader postoperativt fick patienterna en uppföljningsundersökning, lungröntgen, ekokardiografi, bilaterala halspulsåder-dopplerundersökningar och CT-angiografi (CTA)-undersökningar Numeriska data uttrycktes i procent och jämförelser mellan grupper utfördes med chi. -fyrkanttest. Kvantitativa data uttrycktes som medelvärde ± standardavvikelse; det oberoende provet t-testet användes för gruppjämförelser och det parade t-testet användes för att jämföra grupperna före och efter operationen. Den primära slutpunkten är den ockluderade frekvensen av det falska lumen ett år postoperativt. Den sekundära slutpunkten är överlevnadsfrekvensen, komplikationen, reoperationshastigheten, tillväxthastigheten för thoracal descendens aorta, säkerhetsindex perioperativt, livskvalitet postoperativt. Statistisk analys utfördes med SPSS 11.5 programvara. Ett värde på P < 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.