Tägliches ambulantes Fernüberwachungssystem für das Management von ADHF nach der Entlassung (DAVID-HF)

METHODEN Studiendesign DAVID-HF ist eine prospektive, multizentrische, randomisierte, kontrollierte, offene Studie. Die Studie ist bei ClinicalTrials.gov registriert. Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und reduzierter LVEF bei der Entlassung aus dem Krankenhaus werden im Verhältnis 1:1:1 randomisiert einem hausgestützten HF-Fernmanagementsystem mit aktivem, ärztlich geleitetem Management oder einem hausgestützten HF-Fernmanagement ohne Aktivierung oder optimales medizinisches Management zugewiesen (Routinepflege). (Abbildung 1) Die Untersuchung entspricht den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki. Das Studienprotokoll wurde vom Institutional Review Board der University of Hong Kong und dem Hong Kong West Cluster, Hospital Authority, Hong Kong genehmigt. Die Zulassung an anderen teilnehmenden Standorten wird anschließend eingeholt.

Patienten Die Eignungskriterien für Patienten sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Kurz gesagt, werden erwachsene Patienten rekrutiert, die nach einer Episode von akut dekompensierter Herzinsuffizienz, die innerhalb von 14 Tagen eine intravenöse Diuretikatherapie erforderte, und mit einer LVEF < 40 % aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Die Diagnose von ADHF basiert auf (1) dem Vorhandensein von Symptomen und Anzeichen einer Herzinsuffizienz, wie sie gemäß dem Framingham Heart Failure Score (≥2) zum Zeitpunkt der Aufnahme definiert sind, (Tabelle 2)(17) (2) Röntgenbild Nachweis einer Lungenstauung in der Röntgenaufnahme des Brustkorbs und (3) erhöhte Serumkonzentration des hirnartigen natriuretischen Peptids (BNP) > 100 pg/ml. Patienten werden ausgeschlossen, wenn sie innerhalb der letzten vier Wochen ein akutes Koronarsyndrom, eine komplexe angeborene Herzerkrankung oder eine signifikante Klappenstenose hatten, einfache elektronische Geräte nicht bedienen können, ihre Einwilligung nicht erteilen können oder verweigern oder wenn sie ein Mobiltelefon haben Netzdienst ist am Wohnort nicht verfügbar.

Ferngesteuertes Herzinsuffizienz-Managementsystem für zu Hause Das ferngesteuerte Herzinsuffizienz-Managementsystem für zu Hause wurde von Heartisans Limited (Hong Kong SAR, China) in Zusammenarbeit mit Prof. Chung-Wah SIU von der University of Hong Kong entwickelt und hergestellt. Das System ist in der Lage, die physiologischen Parameter eines Patienten aus der Ferne zu überwachen, die drahtlos über ein Smartphone-basiertes Gerät an das Herzinsuffizienz-Team übermittelt werden. (Abbildung 2) Das System besteht aus einem tragbaren Herzinsuffizienz-Monitor, einem Bluetooth-Blutdruckmessgerät und einer Bluetooth-Waage. Der tragbare Herzinsuffizienzmonitor ist in der Lage (1) auf Photoplethysemographie (PPG) basierende kontinuierliche Pulsfrequenzüberwachung, (2) Elektrokardiogramm (EKG)-Erfassung, (3) Bioimpedanzmessung und hat (4) einen Aktivitätssensor in einem Armband und (5) ein auf dem Global Positioning System (GPS) basierender 6-Minuten-Gehstreckentest mit einem Smartphone. Der PPG-basierte Pulsfrequenzmonitor erfasst kontinuierlich Schlag-zu-Schlag-RR-Intervalle mit einem intelligenten Algorithmus zur Entfernung von Bewegungsartefakten. Die vom Bewegungssensor erfasste tägliche Aktivität überwacht die Patientenaktivität kontinuierlich. Die Patienten werden angewiesen, ein 30-sekündiges EKG mit einer Ableitung aufzuzeichnen und jeden Morgen eine Bioimpedanzmessung durchzuführen sowie jede Woche einen 6-minütigen Gehstreckentest durchzuführen. Die tragbaren Monitore werden 16-18 Stunden im Wachzustand getragen und im Schlaf aufgeladen. Darüber hinaus werden die Patienten angewiesen, jeden Tag morgens und abends ihren Blutdruck und abends ihr Körpergewicht zu messen. Alle aus der Ferne erhaltenen physiologischen Daten werden in Echtzeit über eine speziell entwickelte Anwendung auf dem Smartphone an die Arztkonsole übertragen. (Abbildung 3 und Tabelle 3) Alle Patienten werden 1 Jahr lang nachbeobachtet. (Tabelle 4)

Interventionsverfahren Nach der Randomisierung erhalten die Patienten in Gruppe 1 und Gruppe 2 ein Heim-basiertes Fernmanagementsystem für Herzinsuffizienz und werden angewiesen, tägliche Routinemessungen durchzuführen. (Tabelle 3) Für Patienten, die in Gruppe 1 randomisiert wurden, wird das häusliche Fernbehandlungssystem für Herzinsuffizienz für eine aktive Intervention über das Internet verbunden. Bei Patienten der Gruppe 2 wird das System nicht aktiviert, obwohl alle Daten weiterhin gespeichert und bei Klinikbesuchen überprüft werden. Für Patienten in Gruppe 1 werden vor der Entlassung und beim Eintritt in die drei Behandlungsmodi (siehe unten) klinisch zugewiesene Ziele und Alarmschwellen individueller physiologischer Parameter, einschließlich Blutdruck, Pulsfrequenz und Körpergewicht, festgelegt. Prüfer vor Ort überprüfen die physiologischen Parameter der einzelnen Patienten bei Klinikbesuchen, und die Behandlung kann durch sofortige Kommunikation (elektronische Kommunikation und/oder Telefon) eingeleitet werden. Patienten in Gruppe 3 werden routinemäßig versorgt.

Frühentlassungsmodus Das Ziel der Frühentlassung ist die Optimierung des Volumenstatus, hauptsächlich unter Verwendung eines oralen Diuretikums. Dies wird durch tägliche Messung von Körpergewicht, Blutdruck, Herzfrequenz und Symptomscore erreicht. Die Dosierung des Diuretikums wird entsprechend titriert. (Anhang A)

Medikamenten-Eskalationsmodus Ziel der Medikamenten-Eskalation ist es, den Einsatz evidenzbasierter Medikamente in der maximal verträglichen Dosis sicherzustellen. Dazu gehören Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEI), Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), Betablocker (BB), Mineralocorticoid-Antagonist (MRA), Ivabradin und Sacubitril/Valsartan. Ziel ist es, die Dosierung eines evidenzbasierten Anti-Herzinsuffizienz-Medikaments pro Woche in einer Sequenz gemäß den Richtlinien der European Society of Cardiology für die Diagnose und Behandlung von akuter und chronischer Herzinsuffizienz zu maximieren, d. h. erste Linie: ACEI/ARB, MRA und BB; und zweite Linie: Ivabradin und Sacubitril/Valsartan.(18) Die Dosierung der Medikamente wird je nach Patientenstatus schrittweise auf die maximal tolerierte Dosis erhöht. (Anhang B) Die Dauer der Arzneimitteleskalation liegt zwischen 2 und 16 Wochen. Blutdruck, Herzfrequenz, Körpergewicht, subjektiver Symptom-Score, tägliche Aktivität und 6-Minuten-Gehstrecke werden überwacht.

Wartungsmodus Ziel des Wartungsmodus ist es, die Einhaltung der Medikation sicherzustellen und Komplikationen wie akut dekompensierte Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern frühzeitig zu erkennen. Begleitet wird dies von einer täglichen Messung von Blutdruck, Herzfrequenz, Körpergewicht, subjektiver Symptomatik, Tagesaktivität und Einkanal-EKG. (Anhang C)

Studienmaße Das primäre Ergebnismaß ist eine Kombination aus erneuter Hospitalisierung wegen akuter dekompensierter Herzinsuffizienz und/oder Mortalität innerhalb eines Jahres. Die sekundären Ergebnisse umfassen 1-Jahres-Mortalität und 1-Jahres-Rehospitalisierung wegen akuter dekompensierter HF-Rate, New York Heart Association-Funktionsklasse, durchschnittlicher visueller analoger Symptom-Score, 6-Minuten-Gehstrecke, tägliche Aktivität, Nutzung evidenzbasierter Anti - Herzinsuffizienz-Medikamente und Lebensqualität, gemessen mit dem Minnesota Living with Heart Failure-Fragebogen.