Verbesserungen durch die Verwendung eines Kits zum schnellen Multiplex-PCR-Nachweis von enterischen Pathogenen bei Kindern mit Hämatochezie

Hintergrund:

Die schnelle Identifizierung von STEC-infizierten Kindern wird die Bereitstellung einer angemessenen und rechtzeitigen Versorgung dieser Kinder ermöglichen. Die schnelle Identifizierung anderer enterischer Krankheitserreger (Bakterien, Viren, Parasiten) wird es ermöglichen, geeignete zielgerichtete Therapien bereitzustellen und vermeidbare Eingriffe zurückzuhalten. Es enthält auch Informationen für Kliniker, um gegebenenfalls alternative, nicht infektiöse Ätiologien in Betracht zu ziehen. Das Studienteam stellt die Hypothese auf, dass das BioFire FilmArray selektiv bei Kindern mit Hämatochezie verwendet werden kann, um Kinder mit STEC-Infektion zu identifizieren, und daher schnell Kinder identifizieren wird, die therapeutische Interventionen benötigen, und solche, bei denen Blutuntersuchungen, intravenöse Flüssigkeiten und Nachsorgeuntersuchungen unnötig sind . Die Kenntnis der Ätiologie zu Beginn des Krankheitsverlaufs wird die Bereitstellung eines präzisionsmedizinischen Ansatzes auf Patientenebene für ein ansonsten schlecht definiertes Symptom verbessern.

Studiendesign:

Das Studienteam wird prospektiv Kinder mit Hämatochezie identifizieren. Potenziell geeignete Probanden werden von unserem Pediatric Emergency Medicine Research Associate Program (PEMRAP) und den Krankenschwestern des Pediatric Emergency Research Team (PERT) identifiziert (ED-Abdeckung 14 Stunden pro Tag). Geeignete Kinder haben ≥ 3 Durchfall-Episoden innerhalb der vorangegangenen 24 Stunden und es wurde Blut im Stuhl festgestellt (durch einen Arzt, eine Krankenschwester oder ein Elternteil). Geeignete Probanden werden von einem Mitglied des PERT-Teams kontaktiert, um die Zustimmung (und gegebenenfalls die Zustimmung) einzuholen. Sobald die Zustimmung eingeholt wurde, werden die Studienteilnehmer durch ein REDCap-Randomisierungstool randomisiert, um die Verschleierung der Zuordnung sicherzustellen (d. h. das Forschungsteam, ED-Ärzte werden es nicht wissen, bis sie in die Studie aufgenommen und randomisiert wurden).

Bei Kindern, die randomisiert dem Standardbehandlungsarm zugeteilt wurden, werden demografische und klinische Informationen gesammelt, und der behandelnde Arzt wird informiert, dass er gemäß seiner üblichen Praxis und Behandlungsmuster fortfahren soll. Wenn kein Stuhl verfügbar ist, wird ein Rektalabstrich entnommen und zur Routinekultur an Calgary Laboratory Services (CLS) gesendet. Eine routinemäßige Stuhlprobe für die Ersatzkultur wird weiterhin gemäß dem Pflegestandard angefordert. Für diejenigen, die bei der Anmeldung keine Probe abgeben können, wird eine Stuhlsammlung zu Hause durchgeführt, indem den Familien Sammelkits zur Verfügung gestellt werden. Probenproben können bei CLS gemäß Routineverfahren für die klinische Standardversorgung gelagert werden. Nach Abschluss des Besuchs werden Daten zu allen Tests, Verfahren und verabreichten Medikamenten gesammelt. Die Familie wird 14 Tage später kontaktiert, um Ergebnisinformationen (Verwendung klinischer und gesundheitlicher Ressourcen) und Zufriedenheit zu sammeln. Die Krankenakten und ausgewählte administrative Datenbanken können überprüft werden, um die Ergebnisdaten an Tag 28 zu ermitteln und zu bestätigen.

Bei Kindern, die in den BioFire FilmArray-Arm randomisiert wurden, werden die gleichen Daten erhoben, aber der Stuhl wird, falls verfügbar, STAT an Calgary Laboratory Services (CLS) zur Durchführung des BioFire FilmArray-Tests und der Routinekultur gesendet. Wenn kein Stuhl verfügbar ist, wird ein Rektalabstrich durchgeführt und zur Durchführung des BioFire FilmArray-Tests und der Routinekultur an CLS gesendet. Eine routinemäßige Stuhlprobe für die Ersatzkultur wird weiterhin gemäß dem Pflegestandard angefordert, sobald sie verfügbar ist. Probenproben können bei CLS gemäß Routineverfahren für die klinische Standardversorgung gelagert werden. Das Ergebnis des BioFire-Tests wird ausgedruckt und in die Notaufnahme gebracht, wo es dem Notaufnahme-Arzt zur sofortigen Überprüfung und ggf. Behandlung zur Verfügung gestellt wird. Das Ergebnis wird zu Dokumentationszwecken in das ED-Diagramm aufgenommen. Alle Fakultätsmitglieder wurden im Voraus in Bezug auf die Interpretation der BioFire FilmArray-Ergebnisse geschult, und ein Mitglied des Forschungsteams steht zur Verfügung, um eventuelle Fragen zu beantworten. Wir haben mit Führungskräften bei CLS zusammengearbeitet, darunter Dr. Gregson, Berenger und Vanderkooi, die glauben, dass wir in der Lage sein sollten, innerhalb von 2-3 Stunden nach Eingang der Probe bei CLS ein Ergebnis zu erhalten. Behandlungsentscheidungen liegen im alleinigen Ermessen des ED behandelnden Arztes, der das Ergebnis erhält. Nach Abschluss des Besuchs werden Daten zu allen Tests, Verfahren und verabreichten Medikamenten gesammelt. Die Familie wird 14 Tage später kontaktiert, um Ergebnisinformationen (Verwendung klinischer und gesundheitlicher Ressourcen) und Zufriedenheit zu sammeln. Die Krankenakten und ausgewählte administrative Datenbanken können überprüft werden, um die Ergebnisdaten an Tag 28 zu ermitteln und zu bestätigen.

Für diejenigen, die die Zustimmung ablehnen, wird das Studienteam die Zustimmung zum Zugriff auf ausgewählte Verwaltungsdaten, Netcare und/oder den Zugriff auf die Krankenakten des Kindes im Zusammenhang mit der Krankheit einholen, um Interventionen und Ergebnisse zu dokumentieren, um Verzerrungen durch den Vergleich von Teilnahme und Nichtteilnahme beurteilen zu können -teilnehmende Kinder an dieser Studie.

Ziele:

Hauptziel

1. Um festzustellen, ob die Verwendung des BioFire FilmArray bei Kindern mit Hämatochezie zu einer Verringerung der Ressourcennutzung führt. Primärer Endpunkt - alle Bluttests (dichotom mit Subanalyse durch spezifische Bluttests); sekundär - intravenöse Flüssigkeitsverabreichung, ED-Begegnungen.

Sekundäre Ziele

1. Zur Quantifizierung der klinischen Ergebnisse – Entwicklung von HUS, akuter Nierenschädigung, Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie, Bearbeitungszeit vom BioFire-Ergebnis im Verhältnis zum Ergebnis der Stuhlkultur.
2. Um festzustellen, ob die Verwendung des BioFire FilmArray mit einer größeren Zufriedenheit der Familie mit der Pflege verbunden ist.
3. Bestimmung von Testkriterien zur Optimierung der klinischen Verbesserung, die sich aus der Verwendung des BioFire FilmArray ergibt (d. h. Prädiktoren der bakteriellen Ätiologie).

Bedeutung:

Das Studienteam beabsichtigt, neue Erkenntnisse zu ermitteln:

1. Wenn der Einsatz des BioFire FilmArray, eines schnellen Entero-Pathogen-Nachweisgeräts mit mehreren Analyten, die Ressourcennutzung in einer pädiatrischen Notaufnahme reduziert, wenn es bei Kindern mit blutigem Durchfall eingesetzt wird. Das Studienteam stellt die Hypothese auf, dass die Verwendung des Tests in Kombination mit Verhaltensänderungen durch Ärzte die Verwendung von Basisbluttests, die Verabreichung von intravenösen Flüssigkeiten und die zukünftige Verwendung von Gesundheitsressourcen reduzieren wird (Kinder werden häufig für wiederholte Bluttests und Flüssigkeiten zurückgebracht, während sie warten Kulturergebnisse).
2. Wenn die Zufriedenheit bei Personen, die für Tests mit dem BioFire FilmArray-Arm randomisiert wurden, höher ist als bei Kindern im Standardversorgungsarm.

Mögliche Verbesserungen der Kindergesundheit:

1. Kinder mit STEC-Infektion werden schnell identifiziert: Das Studienteam hat gezeigt, dass beim STEC-Ausbruch 2014 in Alberta die mittlere Zeit von der ersten Vorstellung bei der Gesundheitsversorgung bis zur Entnahme der Stuhlprobe 7 Stunden (IQR 2, 28) und bis zum Erhalt der Probe betrug Labor betrug 33 Stunden (IQR 18, 42). Noch besorgniserregender ist, dass die Zeit von der ersten Begegnung mit der Gesundheitsversorgung bis zur positiven Kultur 120 (IQR 86, 205) Stunden betrug. Durch die Entnahme von Rektalabstrichen am Point-of-Care beginnt das Studienteam mit der Probenverarbeitung durchschnittlich 30 Stunden früher. Durch den Einsatz des BioFire FilmArray wird das Studienteam die Stuhlverarbeitungszeit um über 80 Stunden verkürzen.
2. Bei Kindern mit STEC-Infektion wird die Dehydrierung schnell rückgängig gemacht und sie werden engmaschig überwacht: Nach der schnellen Identifizierung von Kindern mit STEC-Infektion werden alle diese Kinder gemäß einem Protokoll behandelt, das vom APPETITE-Team für Alberta Health Services entwickelt wurde (http:/ /www.albertahealthservices.ca/assets/info/hp/diseases/if-hp-dis-ecoli-stec.pdf), das die Durchführung und Überwachung der Serumbiochemie und der hämatologischen Profile sowie die Prävention von Dehydratation umfasst. Es wird angenommen, dass die frühzeitige Verabreichung einer intravaskulären Volumenexpansion das Potenzial hat, die Morbidität von HUS bei betroffenen Kindern zu reduzieren. [Ake et al., 2005 & Hickey et al., 2011]
3. Kinder, die keine STEC-Infektion haben, vermeiden unnötige Blutuntersuchungen, intravenöse Flüssigkeiten und wiederholte Besuche: Da ~10 % der in Frage kommenden Kinder eine STEC-Infektion haben werden, [Klein et al., 2006 & Klein et al., 2002] die Routineleistung von Blutuntersuchungen, intravaskuläre Flüssigkeitszufuhr und häufige Überwachung sind bei der überwiegenden Mehrheit der Kinder mit Hämatochezie unnötig. Die Gewissheit, dass ein Ergebnis schnell verfügbar sein wird, versetzt Kliniker in die Lage, Kinder vertrauensvoll zu entlassen, ohne unnötige Verfahren durchzuführen. Diejenigen, die positiv getestet wurden, können zur entsprechenden Behandlung in die Notaufnahme zurückgerufen werden.
4. Bei Kindern werden alternative Ätiologien schnell identifiziert: Das BioFire FilmArray wird auch die schnelle Identifizierung anderer Krankheitserreger ermöglichen, von denen einige eine sofortige Behandlung erfordern, wie Shigella sp., Clostridium difficile, und andere, die Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit haben, wie Salmonella sp., und Norovirus.
5. Kinder, die keine infektiöse Gastroenteritis haben, werden schnell identifiziert: Kinder mit einem negativen BioFire FilmArray werden ebenfalls identifiziert. Dies würde den Verdacht auf alternative Ätiologien wecken.
6. Die Übertragung wird reduziert: Die schnelle Identifizierung infizierter Kinder hat das Potenzial, die Ausbreitung zu reduzieren, die häufig ist und früh im Krankheitsverlauf auftritt. Die Übertragung könnte reduziert werden, indem infizierte Indexfälle von ihren gefährdeten Geschwistern getrennt werden. [Werber et al., 2008]