Melhorias com o uso de um kit de detecção de patógenos entéricos por PCR multiplex rápido em crianças com hematoquezia

Fundo:

A rápida identificação de crianças infectadas com STEC permitirá a prestação de cuidados adequados e oportunos a essas crianças. A rápida identificação de outros patógenos entéricos (bactérias, vírus, parasitas) permitirá o fornecimento de terapias direcionadas apropriadas e a retenção de intervenções evitáveis. Ele também fornecerá informações para os médicos considerarem etiologias não infecciosas alternativas, conforme apropriado. A equipe do estudo supõe que o BioFire FilmArray pode ser usado seletivamente em crianças com hematoquezia para identificar crianças com infecção STEC e, portanto, identificará rapidamente crianças que precisam de intervenções terapêuticas e aquelas para as quais exames de sangue, fluidos intravenosos e visitas de acompanhamento são desnecessários . O conhecimento da etiologia no início do curso da doença aumentará o fornecimento de uma abordagem de medicina de precisão no nível do paciente para o que, de outra forma, seria um sintoma mal definido.

Design de estudo:

A equipe do estudo identificará prospectivamente as crianças que apresentarem hematoquezia. Indivíduos potencialmente elegíveis serão identificados por nosso Programa Associado de Pesquisa em Medicina de Emergência Pediátrica (PEMRAP) e pelas enfermeiras da Equipe de Pesquisa de Emergência Pediátrica (PERT) (cobertura de emergência 14 horas por dia). As crianças elegíveis terão ≥3 episódios de diarreia nas 24 horas anteriores e terão sangue identificado nas fezes (pelo médico, enfermeiro ou pai). Os indivíduos elegíveis serão abordados por um membro da equipe PERT para obter consentimento (e consentimento quando apropriado). Uma vez obtido o consentimento, os participantes do estudo serão randomizados por uma ferramenta de randomização REDCap para garantir a ocultação da alocação (ou seja, equipe de pesquisa, médicos do pronto-socorro não saberão até que sejam incluídos no estudo e randomizados).

As crianças randomizadas para o braço de tratamento padrão terão informações demográficas e clínicas coletadas e o médico assistente será informado para proceder de acordo com sua prática habitual e padrões de tratamento. Se as fezes não estiverem disponíveis, um swab retal será coletado e enviado ao Calgary Laboratory Services (CLS) para cultura de rotina. Uma amostra de fezes de rotina para cultura de apoio ainda será solicitada de acordo com o padrão de atendimento. A coleta domiciliar de fezes será realizada para aqueles que não puderem fornecer uma amostra no momento da inscrição e será realizada com o fornecimento de kits de coleta às famílias. As amostras de amostras podem ser armazenadas no CLS de acordo com os procedimentos de rotina para cuidados clínicos padrão. Após a conclusão da visita, serão coletados dados sobre todos os testes, procedimentos e medicamentos administrados. A família será contatada 14 dias depois para coletar informações sobre o resultado (uso de recursos clínicos e de saúde) e satisfação. Os registros médicos e bancos de dados administrativos selecionados podem ser revisados ​​para verificar e confirmar os dados do resultado no dia 28.

As crianças randomizadas para o braço BioFire FilmArray terão os mesmos dados coletados, mas as fezes, se disponíveis, serão enviadas STAT para Calgary Laboratory Services (CLS) para a realização do teste BioFire FilmArray e cultura de rotina. Se as fezes não estiverem disponíveis, um swab retal será realizado e enviado ao CLS para a realização do teste BioFire FilmArray e cultura de rotina. Uma amostra de fezes de rotina para cultura de apoio ainda será solicitada de acordo com o padrão de atendimento assim que estiver disponível. As amostras de amostras podem ser armazenadas no CLS de acordo com os procedimentos de rotina para cuidados clínicos padrão. O resultado do teste BioFire será impresso e levado ao pronto-socorro, onde será entregue ao médico do pronto-socorro para análise imediata e gerenciamento conforme apropriado. O resultado será incluído no gráfico ED para fins de documentação. A educação sobre a interpretação dos resultados do BioFire FilmArray será realizada com antecedência para todos os membros do corpo docente e um membro da equipe de pesquisa estará disponível para responder a quaisquer perguntas que surgirem. Trabalhamos com líderes do CLS, incluindo os Drs. Gregson, Berenger e Vanderkooi, que acreditam que devemos receber um resultado dentro de 2 a 3 horas após o recebimento da amostra no CLS. As decisões de tratamento ficarão a critério exclusivo do médico assistente do departamento de emergência que receber o resultado. Após a conclusão da visita, serão coletados dados sobre todos os testes, procedimentos e medicamentos administrados. A família será contatada 14 dias depois para coletar informações sobre o resultado (uso de recursos clínicos e de saúde) e satisfação. Os registros médicos e bancos de dados administrativos selecionados podem ser revisados ​​para verificar e confirmar os dados do resultado no dia 28.

Para aqueles que recusarem o consentimento, a equipe do estudo solicitará consentimento para acessar dados administrativos selecionados, Netcare e/ou acesso aos registros médicos da criança relacionados à doença para documentar intervenções e resultados, a fim de poder avaliar o viés comparando participantes e não -crianças participantes deste estudo.

Objetivos.

Objetivo primário

1. Determinar se o uso do BioFire FilmArray em crianças com hematoquezia resulta em redução na utilização de recursos. Desfecho primário - quaisquer exames de sangue (dicotômico com subanálise por exames de sangue específicos); secundário - administração intravenosa de fluidos, encontros de emergência.

Objetivos Secundários

1. Para quantificar os resultados clínicos - desenvolvimento de HUS, lesão renal aguda, necessidade de terapia de substituição renal, tempo de resposta do resultado do BioFire em relação ao resultado da cultura de fezes.
2. Determinar se o uso do BioFire FilmArray está associado a uma maior satisfação da família com o atendimento.
3. Para determinar os critérios de teste para otimizar a melhora clínica decorrente do uso do BioFire FilmArray (ou seja, preditores de etiologia bacteriana).

Significado:

A equipe de estudo pretende determinar novos conhecimentos:

1. Se o uso do BioFire FilmArray, um dispositivo de detecção rápida de patógenos entéricos com múltiplos analitos, reduz a utilização de recursos em um pronto-socorro pediátrico quando empregado em crianças com diarreia sanguinolenta. A equipe do estudo supõe que o uso do teste combinado com mudanças comportamentais por parte dos médicos reduzirá o uso de exames de sangue de linha de base, a administração de fluidos intravenosos e o uso futuro de recursos de saúde (as crianças geralmente são trazidas de volta para exames de sangue repetidos e fluidos enquanto aguardam resultados da cultura).
2. Se a satisfação for maior em indivíduos randomizados para testes com o braço BioFire FilmArray em comparação com crianças no braço de tratamento padrão.

Possíveis melhorias na saúde infantil:

1. As crianças com infecção por STEC serão rapidamente identificadas: a equipe do estudo mostrou que no surto de STEC de 2014 em Alberta, o tempo médio desde a apresentação inicial dos cuidados de saúde até a coleta de amostras de fezes foi de 7 horas (IQR 2, 28) e até o recebimento da amostra no laboratorial foi de 33 horas (IQR 18, 42). Ainda mais preocupante é que o tempo desde o encontro inicial de cuidados de saúde até a cultura positiva foi de 120 (IQR 86, 205) horas. Ao coletar swabs retais no ponto de atendimento, a equipe do estudo iniciará o processamento da amostra em média 30 horas antes. Ao empregar o BioFire FilmArray, a equipe de estudo reduzirá o tempo de processamento das fezes em mais de 80 horas.
2. As crianças com infecção STEC terão a desidratação revertida rapidamente e serão monitoradas de perto: Após a rápida identificação de crianças com infecção STEC, todas essas crianças serão tratadas de acordo com um protocolo desenvolvido pela equipe APPETITE para Alberta Health Services (http:/ /www.albertahealthservices.ca/assets/info/hp/diseases/if-hp-dis-ecoli-stec.pdf), que inclui a realização e monitoramento da bioquímica sérica e dos perfis hematológicos e a prevenção da desidratação. Acredita-se que a administração precoce de expansão do volume intravascular tenha o potencial de reduzir a morbidade da SHU em crianças acometidas. [Ake et al., 2005 & Hickey et al., 2011]
3. As crianças que não têm infecção STEC evitarão exames de sangue desnecessários, fluidos intravenosos e visitas repetidas: Como ~ 10% das crianças elegíveis terão infecção STEC, [Klein et al., 2006 & Klein et al., 2002] o desempenho de rotina de exames de sangue, administração de hidratação intravascular e monitoramento frequente são desnecessários na grande maioria das crianças com hematoquezia. Como tal, o conhecimento de que um resultado estará rapidamente disponível permitirá aos médicos dar alta às crianças com confiança, sem realizar procedimentos desnecessários. Aqueles com teste positivo podem ser chamados de volta ao pronto-socorro para tratamento adequado.
4. As crianças terão etiologias alternativas identificadas rapidamente: O BioFire FilmArray também permitirá a identificação rápida de outros patógenos, alguns dos quais exigirão terapia imediata, como Shigella sp., Clostridium difficile e outros que têm implicações para a saúde pública, como Salmonella sp., e norovírus.
5. As crianças que não têm gastroenterite infecciosa serão rapidamente identificadas: Crianças com um BioFire FilmArray negativo também serão identificadas. Isso levantaria a suspeita de etiologias alternativas.
6. A transmissão será reduzida: A rápida identificação de crianças infectadas tem o potencial de reduzir a disseminação, que é comum e ocorre no início do curso da doença. A transmissão pode ser reduzida separando os casos índices infectados de seus irmãos em risco. [Werber e outros, 2008]