Die Wirksamkeit der thorakalen epiduralen und paravertebralen Blockade bei der Reduzierung chronischer Postthorakotomie-Schmerzen: 2 (TOPIC-2)

Gegenwärtig werden sowohl die thorakale Epiduralblockade (TEB) als auch die paravertebrale Blockade (PVB) routinemäßig in Großbritannien verwendet, um Patienten, die sich einer elektiven offenen Thorakotomie unterziehen, eine Schmerzlinderung zu bieten. TEB wurde lange Zeit als „Goldstandard“-Technik zur Schmerzlinderung bei Thorakotomie angesehen, aber dies wurde kürzlich durch einen Überblick über die Literatur zu Trends und neuen Erkenntnissen in der Behandlung von akuten und chronischen Schmerzen nach Thorakotomie in Frage gestellt.

In THEMA 2 wird der interventionelle Arm perioperativ (zum oder um den Zeitpunkt der Operation) Schmerzlinderung mit PVB und der Vergleichsarm perioperative Schmerzlinderung mit TEB sein. Die einzige präoperative Änderung des Patientenpfads in THEMA 2 besteht darin, dass der Patient während der präoperativen Beurteilung mindestens 24 Stunden vor der Operation angesprochen wird.

Postoperativ erhalten die Patienten eine Analgesie nach gängiger Praxis. Die Hypothese der Studie ist, dass bei erwachsenen Patienten, die sich einer elektiven offenen Thorakotomie unterziehen, die Anwendung einer paravertebralen Blockade zur Schmerzlinderung zum oder um den Zeitpunkt der Operation sowohl die Anzahl der Personen, die über chronische Schmerzen berichten, als auch die Persistenz chronischer Schmerzen nach sechs Monaten um mindestens 10 reduziert %, verglichen mit der Verwendung von thorakalem Epiduralblock. Um diesen Unterschied zu ermitteln, werden insgesamt 1026 Patienten aus etwa 20 britischen Krankenhäusern rekrutiert.

Während der Studie werden Zwischenanalysen zur Sicherheit und Wirksamkeit zur Vorlage beim unabhängigen DMC durchgeführt. Das Komitee wird vor Beginn der Studie zusammentreten, um die Art und den Zeitpunkt solcher Analysen zu vereinbaren, aber dies wird wahrscheinlich die Analyse der primären und wichtigen sekundären Endpunkte und die vollständige Bewertung der Sicherheit (SAEs) mindestens in jährlichen Abständen umfassen. Kriterien für das Stoppen oder Modifizieren der Studie auf der Grundlage dieser Informationen werden vom DMC ratifiziert, aber es gibt auch eine eingebettete Pilotphase, die Kriterien für die Bewertung festlegt, ob während der ersten 12 Monate der Rekrutierung ausreichende Fortschritte erzielt werden. Das Versäumnis, genügend Zentren für die Rekrutierung zu öffnen oder nicht genügend Patienten von diesen Zentren zu rekrutieren, kann ein ausreichender Grund sein, die Studie zu beenden oder zumindest einige davon neu zu gestalten, um diese Probleme zu lösen.

Es wurde ein randomisiertes, kontrolliertes Studiendesign gewählt, da dies der anerkannte „Goldstandard“ für evidenzbasierte Medizin ist und, da nur die Patienten selbst sagen können, wie stark sie Schmerzen haben, die von den Patienten berichteten Ergebnisse zur Beantwortung der Studienfrage angemessen sind. Aufgrund der Art des Eingriffs ist es nicht möglich, das den Eingriff durchführende Operationsteam vor der Zuteilung zu verbergen, aber es weiß nicht im Voraus, welche der zugeteilten Behandlungen erhalten werden. Es gibt keinen Grund zu der Annahme, dass Patienten irgendwelche Vorurteile bezüglich des Ausmaßes chronischer Schmerzen haben, die sie erfahren werden, so dass die Wahrscheinlichkeit einer Verzerrung in dieser Hinsicht gering ist.

THEMA 2 ist als pragmatische Studie konzipiert, die Daten während der Krankenhauseinweisung zur Thorakotomie dann per Telefoninterview und postalischem Fragebogen nach 3, 6 und 12 Monaten sammelt. Dieser Veranstaltungsplan sowie die Art und Menge der gesammelten Daten wurde unter maßgeblicher Mitarbeit von 2 Patienten-/Öffentlichkeitsvertretern erstellt.

Da die Erfolgsbilanz der Rekrutierung für Studien mit chirurgischen Eingriffen nicht so gut ist wie in anderen Bereichen der Medizin, hat die Studie eine qualitative Komponente eingebettet, die sich speziell mit dem Einwilligungsprozess und den Gründen für die Teilnahme oder Nichtteilnahme von Patienten an der Studie befasst. Patienten werden daher zunächst gebeten, der Aufzeichnung des Studieneinleitungsgesprächs zuzustimmen und an der Hauptstudie teilzunehmen. Sie können wählen, ob sie nur an dem (in der Klinik durchgeführten) Interviewprozess teilnehmen möchten, nur an der Hauptstudie, an keinem oder an beiden.

Die Studiendokumentation wurde vor der Einreichung bei der Ethikkommission erstellt, und die Rekrutierung wird voraussichtlich im letzten Quartal 2018 für 30 Monate beginnen. Die ersten 12 Monate der Rekrutierung bilden eine interne Pilotphase, in der die Durchführbarkeit der gesamten Studie bewertet wird. Obwohl das primäre Ergebnis nur eine 6-monatige Nachbeobachtung erfordert, werden die Patienten ein Jahr lang nachbeobachtet, um eine weitere Schätzung darüber zu erhalten, wie lange etwaige Unterschiede im Schmerzniveau anhalten. Die Analyse der Daten vor der Veröffentlichung wird etwa weitere 6 Monate dauern.