L'efficacia del blocco epidurale e paravertebrale toracico nella riduzione del dolore cronico post-toracotomia: 2 (TOPIC-2)

Attualmente, sia il blocco epidurale toracico (TEB) che il blocco paravertebrale (PVB) sono abitualmente utilizzati nel Regno Unito per fornire sollievo dal dolore ai pazienti sottoposti a toracotomia aperta elettiva. La TEB è stata a lungo considerata la tecnica "gold standard" per alleviare il dolore per la toracotomia, ma recentemente questa è stata messa in discussione da una panoramica della letteratura sulle tendenze e sulle nuove prove nella gestione del dolore acuto e cronico post-toracotomia.

Nell'ARGOMENTO 2 il braccio interventistico sarà utilizzato per alleviare il dolore perioperatorio (durante o intorno al momento dell'intervento chirurgico) utilizzando PVB e il braccio di confronto sarà utilizzato per alleviare il dolore perioperatorio utilizzando TEB. L'unica modifica preoperatoria al percorso del paziente nell'ARGOMENTO 2 è che il paziente verrà avvicinato durante la valutazione preoperatoria almeno 24 ore prima dell'intervento.

I pazienti post-operatori riceveranno analgesia in linea con la pratica corrente. L'ipotesi dello studio è che nei pazienti adulti sottoposti a toracotomia aperta elettiva, l'uso del blocco paravertebrale per alleviare il dolore durante o intorno al momento dell'intervento riduce sia il numero di persone che riferiscono dolore cronico sia la persistenza del dolore cronico a sei mesi di almeno 10 %, rispetto all'uso del blocco epidurale toracico. Per rilevare questa differenza, verranno reclutati un totale di 1026 pazienti da circa 20 ospedali del Regno Unito.

Durante lo studio si svolgeranno analisi intermedie di sicurezza ed efficacia da presentare al DMC indipendente. Il comitato si riunirà prima dell'inizio dello studio per concordare modalità e tempi di tali analisi, ma è probabile che ciò includa l'analisi degli esiti primari e secondari principali e la valutazione completa della sicurezza (SAE) almeno a intervalli annuali. I criteri per interrompere o modificare lo studio sulla base di queste informazioni saranno ratificati dal DMC, ma esiste anche una fase pilota incorporata che stabilisce i criteri per valutare se sono stati compiuti progressi sufficienti durante i primi 12 mesi di reclutamento. La mancata apertura di un numero sufficiente di siti per il reclutamento o il mancato reclutamento di un numero sufficiente di pazienti da tali siti può essere una ragione sufficiente per interrompere lo studio o almeno riprogettarne alcuni per alleviare questi problemi.

È stato scelto un disegno di studio controllato randomizzato poiché questo è il "gold standard" riconosciuto per la medicina basata sull'evidenza e, poiché solo i pazienti stessi possono dire quanto dolore provano, i risultati riportati dai pazienti sono appropriati per rispondere alla domanda dello studio. A causa della natura della procedura non è possibile nascondere all'assegnazione l'équipe chirurgica che esegue la procedura, ma non saprà in anticipo quale dei trattamenti assegnati riceverà. Non c'è motivo di credere che i pazienti abbiano preconcetti riguardo ai livelli di dolore cronico che sperimenteranno, quindi la possibilità di bias è bassa a questo proposito.

Il TOPIC 2 è stato concepito come uno studio pragmatico che raccoglie i dati durante il ricovero ospedaliero per toracotomia poi, tramite intervista telefonica e questionario postale a 3, 6 e 12 mesi. Questo programma di eventi, così come il tipo e la quantità di dati raccolti, è stato creato con il contributo sostanziale di 2 rappresentanti dei pazienti/pubblico.

Poiché il track record di reclutamento per studi che coinvolgono la chirurgia non è buono come in altre aree della medicina, lo studio ha incorporato una componente qualitativa che esaminerà specificamente il processo di consenso e le ragioni per cui i pazienti entrano o meno nello studio. Ai pazienti verrà quindi chiesto inizialmente di acconsentire al colloquio di presentazione della sperimentazione in corso di registrazione e di partecipare alla sperimentazione principale. Possono scegliere di partecipare solo al processo del colloquio (condotto in clinica), solo al processo principale, nessuno dei due o entrambi.

La documentazione di prova è stata preparata prima della presentazione all'etica e si stima che il reclutamento inizi nell'ultimo trimestre del 2018, per 30 mesi. I primi 12 mesi di reclutamento costituiranno una fase pilota interna durante la quale verrà valutata la fattibilità della sperimentazione complessiva. Sebbene l'esito primario richieda solo 6 mesi di follow-up, i pazienti saranno seguiti per un anno per fornire un'ulteriore stima della durata di eventuali differenze nei livelli di dolore. Ci vorranno circa altri 6 mesi per analizzare i dati prima della pubblicazione.