Aspirin® plus Rivaroxaban im Vergleich zu Rivaroxaban allein zur Prävention von venöser Stentthrombose bei Patienten mit PTS (ARIVA)

Eine tiefe Venenthrombose ist mit schwerer Morbidität und Mortalität verbunden. Sie ist die häufigste Form der venösen Thromboembolie (VTE) und verantwortlich für etwa 800.000 Todesfälle pro Jahr in der Europäischen Union und den Vereinigten Staaten zusammen. Das postthrombotische Syndrom (PTS) ist eine häufige Langzeitkomplikation der proximalen tiefen Venenthrombose (TVT), die trotz adäquater Antikoagulationstherapie und Kompressionsstrümpfen bei bis zu 50 % der Patienten auftritt. Patienten mit TVT der Vena cava inferior oder der Vena iliaca haben das höchste Risiko für die Entwicklung eines PTS. Unzureichende Rekanalisation und anhaltende venöse Abflussobstruktion fördern die Entwicklung von venöser Hypertonie, Sekundärklappenschäden, valvulärem Reflux und der klinischen Manifestation von PTS, die aus einer ähnlichen Reihe von Anzeichen und Symptomen wie bei einer oberflächlichen venösen Insuffizienz besteht. Zu den Symptomen können Beinödeme, Pruritus, Dysästhesie, Beinschmerzen beim Stehen, Hautveränderungen, venöse Claudicatio mit eingeschränkter körperlicher Belastbarkeit und Beingeschwüre gehören. Venöse Ulzera treten bei etwa 10 % der Patienten mit iliofemoraler TVT nach 3 Jahren auf.

Die Diagnose eines PTS wird auf der Grundlage des Vorhandenseins seiner klinischen Merkmale, einer Vorgeschichte einer proximalen TVT und der Ergebnisse von Bildgebungsstudien gestellt. Klinische Scores, wie der Villalta-Score, können als Instrument zur Einstufung des Schweregrades der Erkrankung dienen. PTS wird als leicht eingestuft, wenn der Villalta-Score 5–9 beträgt, als mäßig, wenn der Villalta-Score 10–14 beträgt, und als schwer, wenn der Villalta-Score 15 Punkte übersteigt. Eine Behinderung des venösen Hinkens kann durch Belastungstests auf dem Laufband diagnostiziert werden. Magnetresonanztomographie-Venographie kann zusätzlich zum Duplex-Ultraschall verwendet werden, um eine zentralvenöse Obstruktion zu objektivieren und zugrunde liegende strategische Kompressionsseiten (z. May-Thurner-Syndrom).

Empfehlungen der American Heart Association zur endovaskulären Behandlung von PTS schlagen eine perkutane Rekanalisation vor, einschließlich der Implantation von Stents bei symptomatischen Patienten. Die endovaskuläre Therapie mit provisorischer Stentplatzierung zeigt vielversprechende klinische Ergebnisse zur Verbesserung von PTS-assoziierten Symptomen, einschließlich Beingeschwüren. Es besteht jedoch ein signifikantes Risiko für eine frühe Stentthrombose, das nach 12 Monaten auf 21 % geschätzt wird.

Die antithrombotische Therapie ist der Eckpfeiler der Prävention von Stentthrombosen, aber es gibt große Widersprüchlichkeiten bei der Verwendung von antithrombotischen Mitteln. Der Wert einer verlängerten Antikoagulationstherapie bei PTS-Patienten über die in den VTE-Behandlungsleitlinien empfohlene Dauer hinaus ist umstritten und wurde in Gegenwart von venösen Stentimplantaten nicht speziell untersucht. Obwohl orale Antikoagulanzien als Haupttherapie akzeptiert sind, ist der Nutzen einer Thrombozytenaggregationshemmung (APT) in der frühen Phase nach venöser Stent-Implantation unklar.

Laut einer kürzlich von 106 Experten durchgeführten internationalen Umfrage gab ein Drittel an, eine lebenslange Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) anzuwenden, und weitere 19 % entschieden sich für eine lebenslange Antikoagulation mit direktem Antikoagulans (DOAK) für ein dargestelltes Fallbeispiel eines PTS-Patienten, der mit venösen Stents behandelt wurde. Die Anwendung von APT nach Stentimplantation allein oder in Kombination mit einem Antikoagulans wurde von 7 % bzw. 13 % angegeben, während 25 % die Anwendung von APT nach Absetzen von ACT angaben.

Herkömmlicherweise werden Thrombozytenaggregationshemmer, wie Acetylsalicylsäure, als Arzneistoffe angesehen, die eine arterielle Thrombose verhindern, da die Thrombozytenadhäsion die Gerinnung in einem Kreislauf mit hohem Durchfluss und hoher Scherung überwiegt.

Es gibt überzeugende Beweise dafür, dass Aspirin® bei der Prävention arterieller Stentthrombosen wirksam ist, aber es ist unklar, ob es venöse Stentthrombosen verhindern kann.