Rywaroksaban Aspirin® Plus w porównaniu z samym rywaroksabanem w zapobieganiu zakrzepicy w stencie żylnym u pacjentów z PTS (ARIVA)

Zakrzepica żył głębokich wiąże się z ciężką chorobowością i śmiertelnością. Jest to najczęstszy rodzaj żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) i odpowiada za około 800 000 zgonów rocznie w Unii Europejskiej i Stanach Zjednoczonych łącznie. Zespół pozakrzepowy (PTS) jest częstym długotrwałym powikłaniem proksymalnej zakrzepicy żył głębokich (DVT), które występuje nawet u 50% pacjentów pomimo odpowiedniego leczenia przeciwzakrzepowego i pończoch uciskowych. Pacjenci z ZŻG żyły głównej dolnej lub żył biodrowych są najbardziej narażeni na rozwój PTS. Niewłaściwa rekanalizacja i uporczywa niedrożność odpływu żylnego sprzyja rozwojowi nadciśnienia żylnego, wtórnemu uszkodzeniu zastawki, refluksowi zastawkowemu i klinicznej manifestacji PTS, na którą składa się podobny zestaw objawów przedmiotowych i podmiotowych jak w przypadku niewydolności żył powierzchownych. Objawy mogą obejmować obrzęk nóg, świąd, dysestezję, ból nóg podczas stania, zmiany skórne, chromanie żylne z ograniczoną zdolnością wysiłkową i owrzodzenia nóg. Owrzodzenia żylne występują u około 10% pacjentów z DVT biodrowo-udowym po 3 latach.

Rozpoznanie PTS stawia się na podstawie obecności jego cech klinicznych, wcześniejszego wywiadu proksymalnej DVT oraz wyników badań obrazowych. Skale kliniczne, takie jak skala Villalta, mogą służyć jako narzędzie do określania ciężkości choroby. PTS jest klasyfikowany jako łagodny, jeśli wynik Villalty wynosi 5-9, umiarkowany, jeśli wynik Villalty wynosi 10-14, i ciężki, jeśli wynik Villalty przekracza 15 punktów. Wyłączenie chromania żylnego można zdiagnozować za pomocą testów wysiłkowych na bieżni. Flebografia rezonansu magnetycznego może być stosowana jako dodatek do ultrasonografii dupleksowej w celu obiektywizacji centralnej niedrożności żylnej i odznaczenia leżących pod nią strategicznych stron ucisku (np. zespół Maya-Thurnera).

Zalecenia American Heart Association dotyczące wewnątrznaczyniowego leczenia PTS sugerują przezskórną rekanalizację, w tym implantację stentów u pacjentów z objawami). Istnieje jednak znaczne ryzyko wczesnej zakrzepicy w stencie, szacowane na 21% po 12 miesiącach.

Terapia przeciwzakrzepowa jest podstawą zapobiegania zakrzepicy w stencie, ale istnieje duża niekonsekwencja w stosowaniu środków przeciwzakrzepowych. Wartość przedłużonego leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z PTS poza okresami zalecanymi w wytycznych dotyczących postępowania w ŻChZZ jest kontrowersyjna i nie została ona szczegółowo zbadana w obecności implantów żylnych. Chociaż doustne antykoagulanty są akceptowane jako główny schemat leczenia, korzyści z leczenia przeciwpłytkowego (APT) we wczesnej fazie po implantacji stentu żylnego są niejasne.

Według niedawnej międzynarodowej ankiety przeprowadzonej przez 106 ekspertów, jedna trzecia zgłosiła stosowanie przez całe życie antykoagulacji z antagonistą witaminy K (VKA), a kolejne 19% wybrało dożywotnią antykoagulację z bezpośrednim antykoagulantem (DOAC) w przedstawionym scenariuszu przypadku pacjentów z PTS leczonych stentami żylnymi. Zastosowanie APT po umieszczeniu stentu samodzielnie lub w połączeniu z antykoagulantem odnotowano odpowiednio u 7% i 13%, podczas gdy 25% zgłosiło zastosowanie APT po odstawieniu ACT.

Konwencjonalnie leki przeciwpłytkowe, takie jak kwas acetylosalicylowy, są uważane za leki zapobiegające zakrzepicy tętniczej, ponieważ adhezja płytek przeważa nad krzepnięciem w krążeniu o wysokim przepływie i wysokim przepływie.

Istnieją przekonujące dowody na to, że Aspirin® jest skuteczny w zapobieganiu zakrzepicy w stencie tętniczym, ale nie jest jasne, czy może zapobiegać zakrzepicy w stencie żylnym.