Aspirine® Plus Rivaroxaban versus Rivaroxaban alleen voor de preventie van veneuze stenttrombose bij patiënten met PTS (ARIVA)

Diepveneuze trombose gaat gepaard met ernstige morbiditeit en mortaliteit. Het is de meest voorkomende vorm van veneuze trombo-embolie (VTE) en verantwoordelijk voor ongeveer 800.000 sterfgevallen per jaar in de Europese Unie en de Verenigde Staten samen. Het posttrombotisch syndroom (PTS) is een frequente langdurige complicatie van proximale diepe veneuze trombose (DVT), die optreedt bij tot 50% van de patiënten ondanks adequate antistollingstherapie en compressiekousen. Patiënten met DVT van de vena cava inferior of iliacale aders lopen het grootste risico op de ontwikkeling van PTS. Onvoldoende rekanalisatie en aanhoudende veneuze uitstroomobstructie bevorderen de ontwikkeling van veneuze hypertensie, secundaire klepbeschadiging, klepreflux en de klinische manifestatie van PTS, die bestaat uit een vergelijkbare reeks tekenen en symptomen als bij oppervlakkige veneuze insufficiëntie. Symptomen kunnen oedeem in de benen, pruritus, dysesthesie, beenpijn bij het opstaan, huidveranderingen, veneuze claudicatio met beperkte inspanningscapaciteit en beenulcera zijn. Veneuze ulcera komen voor bij ongeveer 10% van de patiënten met iliofemorale DVT na 3 jaar.

De diagnose PTS wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van de klinische kenmerken, een voorgeschiedenis van proximale DVT en de resultaten van beeldvormingsonderzoeken. Klinische scores, zoals de Villalta-score, kunnen fungeren als een hulpmiddel om de ernst van de ziekte in kaart te brengen. PTS wordt geclassificeerd als mild als de Villalta-score 5-9 is, matig als de Villalta-score 10-14 is en ernstig als de Villalta-score hoger is dan 15 punten. Het uitschakelen van veneuze claudicatio kan worden gediagnosticeerd door inspanningstests op de loopband. Venografie met magnetische resonantiebeeldvorming kan worden gebruikt naast duplex-echografie om centrale veneuze obstructie te objectiveren en onderliggende strategische compressiezijden (bijv. May-Thurner-syndroom).

Aanbevelingen van de American Heart Association voor endovasculaire behandeling van PTS suggereren percutane rekanalisatie inclusief de implantatie van stents voor symptomatische patiënten) Endovasculaire therapie met voorlopige stentplaatsing laat veelbelovende klinische resultaten zien om PTS-geassocieerde symptomen, waaronder beenulcera, te verbeteren. Er is echter een aanzienlijk risico op vroege stenttrombose, geschat op 21% na 12 maanden.

Antitrombotische therapie is de hoeksteen van de preventie van stenttrombose, maar er is grote inconsistentie in het gebruik van antitrombotische middelen. De waarde van verlengde antistollingstherapie bij PTS-patiënten na de aanbevolen duur in VTE-managementrichtlijnen is controversieel en is niet specifiek onderzocht in aanwezigheid van veneuze stentimplantaten. Hoewel orale anticoagulantia worden geaccepteerd als het belangrijkste therapieregime, is het voordeel van plaatjesaggregatieremmers (APT) in de vroege fase na implantatie van een veneuze stent onduidelijk.

Volgens een recent internationaal onderzoek, ingevuld door 106 experts, gaf een derde aan levenslange antistolling te gebruiken met een vitamine K-antagonist (VKA), en nog eens 19% koos voor levenslange antistolling met directe anticoagulantia (DOAC) voor een gepresenteerd casusscenario van een PTS-patiënt behandeld met veneuze stents. Het gebruik van APT na het plaatsen van een stent alleen of in combinatie met een antistollingsmiddel werd gemeld bij respectievelijk 7% en 13%, terwijl 25% het gebruik van APT meldde na stopzetting van ACT.

Conventioneel worden plaatjesaggregatieremmers, zoals acetylsalicylzuur, beschouwd als geneesmiddelen die arteriële trombose voorkomen, aangezien bloedplaatjesadhesie de stolling domineert in een snelle, doorzichtige circulatie.

Er is overtuigend bewijs dat Aspirine® effectief is bij het voorkomen van arteriële stenttrombose, maar het is onduidelijk of het veneuze stenttrombose kan voorkomen.