Aspirin® plus rivaroxaban versus rivaroxaban seul pour la prévention de la thrombose veineuse sur stent chez les patients atteints du SPT (ARIVA)

La thrombose veineuse profonde est associée à une morbidité et une mortalité sévères. C'est le type le plus fréquent de thromboembolie veineuse (TEV) et responsable d'environ 800 000 décès par an dans l'Union européenne et aux États-Unis réunis. Le syndrome post-thrombotique (SPT) est une complication fréquente à long terme de la thrombose veineuse profonde proximale (TVP), qui survient chez jusqu'à 50 % des patients malgré un traitement anticoagulant adéquat et des bas de contention. Les patients atteints de TVP de la veine cave inférieure ou des veines iliaques sont les plus à risque de développer un SPT. Une recanalisation inadéquate et une obstruction persistante de l'écoulement veineux favorisent le développement d'une hypertension veineuse, de lésions valvulaires secondaires, d'un reflux valvulaire et de la manifestation clinique du SPT, qui consiste en un ensemble similaire de signes et de symptômes comme dans l'insuffisance veineuse superficielle. Les symptômes peuvent inclure un œdème des jambes, un prurit, une dysesthésie, des douleurs dans les jambes en position debout, des changements cutanés, une claudication veineuse avec une capacité d'exercice limitée et des ulcères de jambe. Les ulcères veineux surviennent chez environ 10 % des patients atteints de TVP ilio-fémorale après 3 ans.

Le diagnostic de SPT est posé sur la présence de ses caractéristiques cliniques, des antécédents de TVP proximale et les résultats d'études d'imagerie. Les scores cliniques, tels que le score de Villalta, peuvent servir d'outil pour évaluer la gravité de la maladie. Le SPT est classé comme léger si le score de Villalta est de 5 à 9, modéré si le score de Villalta est de 10 à 14 et sévère si le score de Villalta dépasse 15 points. La claudication veineuse invalidante peut être diagnostiquée par des tests d'effort sur tapis roulant. La phlébographie par imagerie par résonance magnétique peut être utilisée en complément de l'échographie duplex pour objectiver l'obstruction veineuse centrale et démarquer les côtés de compression stratégiques sous-jacents (par ex. Syndrome de May-Thurner).

Les recommandations de l'American Heart Association pour le traitement endovasculaire du SPT suggèrent une recanalisation percutanée comprenant l'implantation de stents pour les patients symptomatiques) La thérapie endovasculaire avec mise en place provisoire d'un stent montre des résultats cliniques prometteurs pour améliorer les symptômes associés au SPT, y compris les ulcères de jambe. Cependant, il existe un risque important de thrombose précoce du stent, estimé à 21 % après 12 mois.

La thérapie antithrombotique est la pierre angulaire de la prévention de la thrombose du stent, mais il existe une grande incohérence dans l'utilisation des agents antithrombotiques. La valeur d'un traitement anticoagulant prolongé chez les patients atteints de SPT au-delà des durées recommandées dans les directives de prise en charge de la TEV est controversée et n'a pas été spécifiquement étudiée en présence d'implants de stent veineux. Bien que les anticoagulants oraux soient acceptés comme schéma thérapeutique principal, le bénéfice du traitement antiplaquettaire (APT) dans la phase précoce après l'implantation d'un stent veineux n'est pas clair.

Selon une récente enquête internationale réalisée par 106 experts, un tiers a déclaré utiliser une anticoagulation à vie avec un antagoniste de la vitamine K (AVK), et 19 % ont choisi une anticoagulation à vie avec un anticoagulant direct (DOAC) pour un scénario de cas présenté d'un patient atteint de SPT traité avec des stents veineux. L'utilisation de l'APT après la pose d'un stent seul ou en association avec un anticoagulant a été signalée chez 7 % et 13 %, respectivement, tandis que 25 % ont déclaré l'utilisation de l'APT après l'arrêt de l'ACT.

Classiquement, les agents antiplaquettaires, tels que l'acide acétylsalicylique, sont considérés comme des médicaments qui préviennent la thrombose artérielle, car l'adhésion plaquettaire prédomine la coagulation dans la circulation à haut débit et à haute transparence.

Il existe des preuves irréfutables que l'Aspirine® est efficace dans la prévention de la thrombose artérielle de stent, mais on ne sait pas si elle peut prévenir la thrombose veineuse de stent.