Aspirin® Plus Rivaroxaban versus Rivaroxaban da solo per la prevenzione della trombosi dello stent venoso nei pazienti con PTS (ARIVA)

La trombosi venosa profonda è associata a grave morbilità e mortalità. È il tipo più frequente di tromboembolia venosa (TEV) ed è responsabile di circa 800.000 decessi all'anno nell'Unione Europea e negli Stati Uniti messi insieme. La sindrome post-trombotica (PTS) è una frequente complicanza a lungo termine della trombosi venosa profonda prossimale (TVP), che si verifica fino al 50% dei pazienti nonostante un'adeguata terapia anticoagulante e calze compressive. I pazienti con TVP della vena cava inferiore o delle vene iliache sono a più alto rischio per lo sviluppo di PTS. La ricanalizzazione inadeguata e l'ostruzione persistente del deflusso venoso promuovono lo sviluppo di ipertensione venosa, danno valvolare secondario, reflusso valvolare e la manifestazione clinica di PTS, che consiste in un insieme di segni e sintomi simile a quello dell'insufficienza venosa superficiale. I sintomi possono includere edema alle gambe, prurito, disestesia, dolore alle gambe in posizione eretta, alterazioni cutanee, claudicatio venoso con limitata capacità di esercizio e ulcere alle gambe. Le ulcere venose si verificano in circa il 10% dei pazienti con TVP iliofemorale dopo 3 anni.

La diagnosi di PTS viene effettuata sulla base della presenza delle sue caratteristiche cliniche, di una precedente storia di TVP prossimale e dei risultati degli studi di imaging. I punteggi clinici, come il punteggio di Villalta, possono funzionare come strumento per stabilire la gravità della malattia. Il PTS è classificato come lieve se il punteggio Villalta è 5-9, moderato se il punteggio Villalta è 10-14 e grave se il punteggio Villata supera i 15 punti. La claudicatio venosa invalidante può essere diagnosticata mediante test da sforzo su tapis roulant. La venografia con risonanza magnetica può essere utilizzata in aggiunta all'ecografia duplex per oggettivare l'ostruzione venosa centrale e deselezionare i lati di compressione strategici sottostanti (ad es. sindrome di May-Thurner).

Le raccomandazioni dell'American Heart Association per il trattamento endovascolare della PTS suggeriscono la ricanalizzazione percutanea compreso l'impianto di stent per i pazienti sintomatici) La terapia endovascolare con posizionamento provvisorio di stent mostra esiti clinici promettenti per migliorare i sintomi associati alla PTS, comprese le ulcere alle gambe. Tuttavia, esiste un rischio significativo di trombosi precoce dello stent, stimato fino al 21% dopo 12 mesi.

La terapia antitrombotica è la pietra angolare della prevenzione della trombosi dello stent, ma c'è una grande incoerenza nell'uso degli agenti antitrombotici. Il valore della terapia anticoagulante prolungata nei pazienti PTS oltre le durate raccomandate nelle linee guida per la gestione del TEV è controverso e non è stato specificamente studiato in presenza di impianti di stent venosi. Sebbene gli anticoagulanti orali siano accettati come regime terapeutico principale, il beneficio della terapia antipiastrinica (APT) nella fase iniziale dopo l'impianto di stent venoso non è chiaro.

Secondo un recente sondaggio internazionale completato da 106 esperti, un terzo ha riferito di utilizzare l'anticoagulazione a vita con un antagonista della vitamina K (VKA) e un altro 19% ha scelto l'anticoagulazione a vita con anticoagulante diretto (DOAC) per uno scenario di caso presentato di un paziente PTS trattato con stent venosi. L'uso di APT dopo il posizionamento di stent da solo o in combinazione con un anticoagulante è stato riportato rispettivamente nel 7% e nel 13%, mentre il 25% ha riportato l'uso di APT dopo l'interruzione di ACT.

Convenzionalmente, gli agenti antipiastrinici, come l'acido acetilsalicilico, sono considerati farmaci che prevengono la trombosi arteriosa, poiché l'adesione piastrinica predomina nella coagulazione nella circolazione ad alto flusso e ad alto flusso.

Esistono prove convincenti che l'Aspirina® sia efficace nella prevenzione della trombosi dello stent arterioso, ma non è chiaro se possa prevenire la trombosi dello stent venoso.