EUS-gesteuerte Obturation von Hochrisiko-Magenvarizen im Vergleich zur endoskopischen Standardbehandlung

Hierbei handelt es sich um eine randomisierte Pilotstudie mit einem einzigen Zentrum, die 42 Patienten mit Magenvarizen umfasst, die gemäß der Sarin- und Kumar-Klassifikation in GOV II oder IGV I mit kürzlich blutendem GV und Hochrisiko-GV (definiert durch Baveno VI-Konsens) eingeteilt werden zur Primärprophylaxe).

Geeignete Patienten werden mithilfe computergenerierter Zufallszahlensequenzen unter Verwendung von Excel-Software in verdeckten Umschlägen mit Block-Randomisierungsdesign in 2 Gruppen randomisiert. Gruppe I wird einer EUS-gesteuerten CYA-Injektion am Eingang der Perforansvenen unterzogen. Gruppe II wird sich einer DEI von CYA unterziehen.

Jeder Patient wird unterzogen:

• Von jedem Patienten wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt, einschließlich einer Besprechung des Verfahrens.
• Klinische Beurteilung einschließlich Anamnese und körperlicher Untersuchung
• Routinemäßige Laboruntersuchungen einschließlich vollständigem Blutbild und Serumkreatinin.
• Leberfunktionsprofil (Serumbilirubin, AST, ALT, Albumin und Prothrombinzeit).
• Der Schweregrad der Grunderkrankung wird anhand des Child-Turcotte-Pugh-Scores (CTP) beurteilt, der auf Serumalbumin, Bilirubin, Prothrombinzeit, dem Vorhandensein von Aszites und Enzephalopathie basiert.
• Alle Eingriffe werden unter tiefer Sedierung oder Vollnarkose in der linken Seitenlage durchgeführt.

• Vor dem endoskopischen Eingriff werden allen Patienten intravenöse Antibiotika verabreicht, um das Risiko einer sekundären bakteriellen Infektion zu minimieren. Die orale oder intravenöse Antibiotikagabe wird nach der Varizeninjektion mindestens 3 Tage lang fortgesetzt.

  • Endoskopisches Verfahren und Technik:
• Um die Varizen gemäß der Klassifikation von Sarin und Kumar zu klassifizieren, wird eine standardmäßige diagnostische obere Endoskopie durchgeführt. Es werden nur GOV-II- und IGV-I-Varizen mit hohem Risiko (>10 mm) berücksichtigt.
• Die EUS-Untersuchung wird bei allen Patienten mit einem linearen Pentax-Echoendoskop EG3870UTK (PENTAX Medical, Tokio, Japan) durchgeführt, das an ein Hitachi Avius-Ultraschallsystem (Hitachi Medical Systems, Tokio, Japan) angeschlossen ist. Alle EUS-Untersuchungen werden von zwei Endosonographen durchgeführt. Das Echoendoskop wird in der distalen Speiseröhre auf Höhe der Kardia positioniert, um den Magenfundus und die intramuralen Varizen sichtbar zu machen.

• Mithilfe des EUS wird die Gefäßanatomie, insbesondere die Zuführvene, dargestellt. GVs werden endosonographisch nach Boustière et al. klassifiziert, wobei die Größe der GVs und Anomalien der Magenwand berücksichtigt wurden:

  1: Größe der GVs:

• Note 0 (keine)
• Grad 1 (kleine oder nicht konfluente Variationen < 5 mm)

• Grad 2 (große oder konfluierende Varizen ≥ 5 mm) 2: Anomalien der Magenwand:

  1. Note 0 (keine)
  2. Grad 1 (Verdickung und Glanz der dritten hyperechogenen Schicht mit oder ohne feine interne echofreie Strukturen).
  3. Grad 2 (sichtbare Gefäße in der dritten Schicht, die die gesamte Wand verformen, mit penetrierenden Varizen).

• Die EUS-gesteuerte Injektion von CYA erfolgt am Eingang der Varizen oder der Perforansvenen, sofern identifizierbar, unter Verwendung einer Mischung (1:1) aus 2-Octylcyanoacrylat und Lipidol unter Verwendung einer 19G EUS-FNA-Nadel in Gruppe I oder DEI von CYA in Gruppe II.

  • Nachsorge nach Endoskopie:

Nach dem Eingriff werden die Patienten zwei Stunden lang im Aufwachraum beobachtet, bevor sie entlassen werden. Die endoskopische Untersuchung und der Doppler-EUS werden bei allen Patienten 3 und 6 Monate nach dem Eingriff (oder bei wiederkehrenden Blutungen früher) wiederholt, um die Eradikation zu bestätigen. Blutstillung, frühe Blutungen nach der Behandlung und späte Blutungen nach der Behandlung werden gemäß dem Baveno VI-Konsens erfasst.

GVs gelten durch direkte Endoskopie als ausgelöscht, wenn sie nicht sichtbar und/oder bei der Katheterpalpation verhärtet sind. Eine Obliteration durch Doppler-EUS wird durch die Visualisierung eines Gerinnsels und das Fehlen eines Doppler-Flusses innerhalb der Magenwand berücksichtigt. Sofern keine Obliteration vorliegt, wird eine wiederholte Injektion durchgeführt. Direkte endoskopische und Doppler-EUS-Untersuchungen werden 3 und 6 Monate nach jeder Injektion erneut wiederholt.