Obturación guiada por USE de varices gástricas de alto riesgo versus tratamiento endoscópico estándar

Este es un estudio piloto aleatorizado de un solo centro que incluye 42 pacientes con várices gástricas que se clasificarán de acuerdo con la clasificación de Sarin y Kumar en GOV II o IGV I con GV de sangrado reciente y GV de alto riesgo (definido por el consenso de Baveno VI para la profilaxis primaria).

Los pacientes elegibles serán aleatorizados en 2 grupos usando secuencias de números aleatorios generados por computadora usando el software Excel en sobres ocultos con diseño de aleatorización en bloques. El grupo I se someterá a una inyección de CYA guiada por EUS en la entrada de las venas perforantes. El Grupo II se someterá a DEI de CYA.

Cada paciente será sometido a:

• Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de cada paciente, incluida una discusión sobre el procedimiento.
• Evaluación clínica que incluye anamnesis y examen físico
• Investigaciones de laboratorio de rutina que incluyen un cuadro completo de sangre y creatinina sérica.
• Perfil de función hepática (bilirrubina sérica, AST, ALT, albúmina y tiempo de protrombina).
• La gravedad de la enfermedad subyacente se evaluará mediante la puntuación de Child-Turcotte-Pugh (CTP) basada en la albúmina sérica, la bilirrubina, el tiempo de protrombina, la presencia de ascitis y encefalopatía.
• Todos los procedimientos se realizarán bajo sedación profunda o anestesia general en posición lateral izquierda.

• Se administrarán antibióticos intravenosos a todos los pacientes antes del procedimiento endoscópico para minimizar el riesgo de infección bacteriana secundaria. Se continuarán los antibióticos orales o intravenosos durante al menos 3 días después de la inyección de várices.

  • Procedimiento y técnica endoscópica:
• Se realizará una endoscopia superior diagnóstica estándar para clasificar las várices según la clasificación de Sarin y Kumar. Solo se incluirán várices de alto riesgo GOV II e IGV I (>10 mm).
• El examen EUS se realizará en todos los pacientes con un ecoendoscopio lineal Pentax EG3870UTK (PENTAX medical, Tokio, Japón) conectado a un sistema de ultrasonido Hitachi Avius (Hitachi Medical Systems, Tokio, Japón). Todos los exámenes EUS serán realizados por dos endosonógrafos. El ecoendoscopio se colocará en el esófago distal a la altura del cardias para visualizar el fondo gástrico y las várices intramurales.

• EUS se utilizará para mostrar la anatomía vascular, en particular, la vena de alimentación. Las GV se clasificarán endosonográficamente según Boustière et al, que consideraron el tamaño de las GV y las anomalías de la pared gástrica:

  1: Tamaño de los GV:

• Grado 0 (ninguno)
• Grado 1 (pequeño o no confluente varía < 5 mm)

• Grado 2 (várices grandes o confluentes ≥ 5 mm) 2: anomalías de la pared gástrica:

  1. Grado 0 (ninguno)
  2. Grado 1 (engrosamiento y brillo de la tercera capa hiperecogénica con o sin finas estructuras anecogénicas internas).
  3. Grado 2 (vasos visibles en la tercera capa que deforman toda la pared, con várices penetrantes).

• La inyección de CYA guiada por EUS se realizará en la entrada de la várice o las venas perforantes cuando sea identificable usando una mezcla (1: 1) de 2-octil-cianoacrilato y lipidol usando una aguja EUS-FNA de 19G en el Grupo I, o DEI de CYA en el Grupo II.

  • Seguimiento después de la endoscopia:

Después del procedimiento, los pacientes serán observados durante 2 horas en la sala de recuperación antes de ser dados de alta. El examen endoscópico y el EUS Doppler se repetirán en todos los pacientes a los 3 y 6 meses después del procedimiento (o antes con sangrado recurrente) para confirmar la erradicación. La hemostasia, el sangrado postratamiento temprano y el sangrado postratamiento tardío se registrarán de acuerdo con el consenso de Baveno VI.

Las VG se considerarán obliteradas por endoscopia directa cuando no sean visibles y/o endurecidas a la palpación del catéter. La obliteración por EUS Doppler se considerará mediante la visualización del coágulo y la ausencia de flujo Doppler dentro de la pared gástrica. Se repetirá la inyección en ausencia de obliteración. Los exámenes endoscópicos directos y Doppler EUS se repetirán nuevamente a los 3 y 6 meses después de cada inyección.