Obturação guiada por EUS de varizes gástricas de alto risco versus tratamento endoscópico padrão

Este é um estudo piloto randomizado de centro único que inclui 42 pacientes com varizes gástricas que serão classificados de acordo com a classificação de Sarin e Kumar em GOV II ou IGV I com sangramento recente GV e GV de alto risco (definido pelo consenso de Baveno VI para profilaxia primária).

Os pacientes elegíveis serão randomizados em 2 grupos usando sequências numéricas aleatórias geradas por computador usando o software Excel em envelopes ocultos com design de randomização em bloco. O grupo I será submetido à injeção de CYA guiada por EUS na entrada das veias perfurantes. O Grupo II passará pelo DEI da CYA.

Cada paciente será submetido a:

• O consentimento informado por escrito será obtido de cada paciente, incluindo uma discussão sobre o procedimento.
• Avaliação clínica, incluindo anamnese e exame físico
• Investigações laboratoriais de rotina, incluindo hemograma completo e creatinina sérica.
• Perfil da função hepática (bilirrubina sérica, AST, ALT , albumina e tempo de protrombina).
• A gravidade da doença de base será avaliada pelo escore de Child-Turcotte-Pugh (CTP) baseado na albumina sérica, bilirrubina, tempo de protrombina, presença de ascite e encefalopatia.
• Todos os procedimentos serão realizados sob sedação profunda ou anestesia geral em decúbito lateral esquerdo.

• Antibióticos intravenosos serão administrados a todos os pacientes antes do procedimento endoscópico para minimizar o risco de infecção bacteriana secundária. Antibióticos orais ou intravenosos serão continuados por pelo menos 3 dias após a injeção de varizes.

  • Procedimento e técnica endoscópica:
• Endoscopia diagnóstica alta padrão será realizada para classificar as varizes de acordo com a classificação de Sarin e Kumar. Apenas varizes de alto risco GOV II e IGV I (>10 mm) serão incluídas.
• O exame EUS será feito em todos os pacientes com um ecoendoscópio linear Pentax EG3870UTK (PENTAX medical, Tóquio, Japão) conectado a um sistema de ultrassom Hitachi Avius (Hitachi Medical Systems, Tóquio, Japão). Todos os exames EUS serão feitos por dois endossonografistas. O ecoendoscópio será posicionado no esôfago distal ao nível da cárdia para visualização do fundo gástrico e varizes intramurais.

• EUS será usado para exibir a anatomia vascular, em particular a veia de alimentação. As GVs serão classificadas endossonograficamente de acordo com Boustière et al, que considerou o tamanho das GVs e as anormalidades da parede gástrica:

  1: Tamanho dos GVs:

• Nota 0 (nenhuma)
• Grau 1 (pequeno ou não confluente varia < 5 mm)

• Grau 2 (varizes grandes ou confluentes ≥ 5 mm) 2: Anormalidades da parede gástrica:

  1. Nota 0 (nenhuma)
  2. Grau 1 (espessamento e brilho da terceira camada hiperecogênica com ou sem finas estruturas anecogênicas internas).
  3. Grau 2 (vasos visíveis na terceira camada que deformam toda a parede, com varizes penetrantes).

• A injeção de CYA guiada por EUS será feita na entrada da variz ou das veias perfurantes quando identificável usando uma mistura (1:1) de 2-octil-cianoacrilato e lipidol usando agulha 19G EUS-FNA no Grupo I, ou DEI de CYA no Grupo II.

  • Acompanhamento após endoscopia:

Após o procedimento, os pacientes serão observados por 2 horas na sala de recuperação antes de receberem alta. Exame endoscópico e Doppler EUS serão repetidos em todos os pacientes 3 e 6 meses após o procedimento (ou antes com sangramento recorrente) para confirmar a erradicação. Hemostasia, sangramento pós-tratamento precoce e sangramento pós-tratamento tardio serão registrados de acordo com o consenso de Baveno VI.

As GVs serão consideradas obliteradas por endoscopia direta quando não visíveis e/ou endurecidas à palpação do cateter. A obliteração por Doppler EUS será considerada pela visualização do coágulo e ausência de fluxo Doppler dentro da parede gástrica. A injeção repetida será realizada na ausência de obliteração. Os exames endoscópicos diretos e Doppler EUS serão repetidos novamente em 3 e 6 meses após cada injeção.