Wirksamkeit der Pflegekoordination auf der Basis von Pflegekräften bei Wiederaufnahmen bei Patienten in der Primärversorgung: eine randomisierte Studie mit abgestuftem Keilcluster

Einschlusskriterien:

• Entlassung aus dem Krankenhaus in den letzten 7 Tagen
• LACE+-Score von 59 oder höher und mindestens zwei chronische Erkrankungen
• Index-Krankenhausaufenthalt mit Entlassung direkt in Wohngemeinschaft (Heim, Betreutes Wohnen)
• Englisch sprechend
• Normale kognitive Funktion – leichte Demenz oder leichte kognitive Beeinträchtigung ist zulässig, wenn eine Pflegekraft in der Lage ist, während der Programmanmeldung mit dem Pflegekoordinator und dem Patienten zusammenzuarbeiten
• Mayo Clinic oder Gesundheitssystemanbieter der Mayo Clinic, der die Versorgung des Patienten verwaltet (z. Grundversorgung); Der Patient wird dem Gremium eines Mayo-Klinik-Arztes/Pflegepraktikers/Arztassistenten zugewiesen
• Zugang zu und Fähigkeit zur Kommunikation per Telefon (entweder Patient oder Betreuer)

Ausschlusskriterien:

• Einweisung in die Psychiatrie
• Patienten mit einer schweren und anhaltenden psychischen Störung oder schwerwiegendem behandlungsstörendem Verhalten, die ein höheres Serviceniveau erfordern, als in der Klinik des Patienten verfügbar ist
• Unbehandelter Wirkstoff- oder Alkoholmissbrauch
• Demenz oder mittelschwere bis schwere kognitive Beeinträchtigung
• Entlassung in eine der folgenden Einrichtungen: Rehabilitationseinheit, qualifizierte Pflegeeinrichtung, betreutes Wohnen, Gedächtnisstation, Gruppenheim
• Schwangerschaft
• Aktive Behandlung von Krebs
• Erhalt von Dialyse- oder Transplantationsdiensten
• Lebenserwartung < 6 Monate oder Teilnahme an Hospiz- oder Palliativpflegeprogrammen
• Patient ist nicht bereit, eine Informationsfreigabe (ROI) zu unterzeichnen; ROI ermöglicht es den Pflegekräften, intern und extern, sich aktiv an der Pflegekoordination des Patienten zu beteiligen
• Patienten mit aktiver Tuberkulose (TB)
• In Epic vermerkte gewalttätige Patientenflagge (zur Koordination der medizinischen Versorgung von Erwachsenen)
• Patient lehnt Hausbesuch ab (zur Koordination der medizinischen Versorgung für Erwachsene)
• Der Patient ist bereits für die Patienten-Fernüberwachung oder das Pflegeüberleitungsprogramm angemeldet