Therapeutischer Plasmaaustausch bei resistentem Zytokinsturm von COVID 19

Anfang Dezember 2019 wurden in Wuhan (China) mehrere Fälle von Lungenentzündung unbekannter Ursache beobachtet. Ein neuartiges umhülltes RNA-β-Coronavirus wurde isoliert und als Coronavirus 2 des schweren akuten respiratorischen Syndroms (SARS-CoV-2) bezeichnet. Das neue Virus verbreitete sich schnell in ganz China und weltweit. Am 11. März 2020 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) zu einer Pandemie erklärt. Bis zum 19. Juni 2020 wurde COVID-19 bei 8.385.440 Personen weltweit bestätigt, wobei die Todesfälle 450.686 mit einer Moral von 5,37 % erreichten. Ägypten hat 50.437 bestätigte Fälle und 1938 Todesfälle.

Das Virus verbreitet sich hauptsächlich durch Atemtröpfchen von infizierten Patienten. Das klinische Spektrum der COVID-19-Infektion reicht von asymptomatischen Formen bis hin zu schweren Lungenentzündungen, die einen Krankenhausaufenthalt und eine Isolation auf Intensivstationen mit der Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung aufgrund eines akuten Atemnotsyndroms (ARDS) erfordern. Hauptsymptome sind Fieber, Müdigkeit und trockener Husten. Häufige Laborbefunde sind Lymphopenie und erhöhte Laktatdehydrogenasewerte. Die Thrombozytenzahl ist normalerweise normal oder leicht erniedrigt. C-reaktives Protein (CRP) und Erythrozytensedimentationsrate sind normalerweise erhöht, während die Procalcitoninspiegel normal sind und eine Erhöhung von Procalcitonin normalerweise auf eine sekundäre bakterielle Infektion hinweist. Eine Erhöhung von Ferritin, D-Dimer und Kreatinkinase ist mit einer schweren Erkrankung verbunden. Computertomographische Thoraxaufnahmen zeigen ein typisches Muster von beidseitigen fleckigen Schatten oder Milchglastrübungen.

Schwere COVID-19-Erkrankungen sind normalerweise auf eine aggressive Entzündungsreaktion zurückzuführen, die als „Zytokinsturm“ bekannt ist und durch die Freisetzung einer großen Menge entzündungsfördernder Zytokine gekennzeichnet ist. Lungenschäden, Multiorganversagen und eine ungünstige Prognose einer schweren COVID-19-Infektion wurden hauptsächlich dem Zustand des Zytokinsturms zugeschrieben.

Viele proinflammatorische Zytokine steigen bei COVID-19-Patienten an, darunter IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, Tumornekrosefaktor α (TNF-α) und Interferon Ȣ(IFN-Ȣ), die Immunzellen dazu anregen, in Stellen von einzudringen Infektion, die Endotheldysfunktion, Gefäßschaden, Alveolarschaden und ARDS verursacht. Ein Zytokinsturm wurde bei mehreren Virusinfektionen gemeldet, darunter das Influenza-H5N1-Virus, das Influenza-H1N1-Virus und die beiden Coronaviren, die in hohem Maße mit COVID-19 verwandt sind; „SARS-CoV“ und „MERS-CoV“.

Therapeutische Ansätze zur Bewältigung des COVID-19-Zytokinsturms könnten einen Weg bieten, die mit COVID-19 verbundene Morbidität und Mortalität zu verringern. Zu den Optionen gehören Immunmodulatoren, Zytokinantagonisten und Zytokinentfernung. Tocilizumab (IL-6-Antagonist), Anakinra (Antagonist von IL-1 β), TNF-Blocker, Ruxolitinib (JAK1/2-Inhibitor), Kortikosteroide, intravenöse Immunglobuline und therapeutischer Plasmaaustausch (TPE) wurden mit unterschiedlicher Wirksamkeit verwendet.

Der therapeutische Plasmaaustausch kann Entzündungsfaktoren entfernen, den „Zytokinsturm“ blockieren, um den Schaden der Entzündungsreaktion auf den Körper zu reduzieren. Diese Therapie kann bei schweren und kritischen Patienten im frühen und mittleren Krankheitsstadium eingesetzt werden. Patel und Kollegen verwendeten TPE während des H1N1-Influenza-A-Ausbruchs 2009 bei drei pädiatrischen Patienten, die sich in ähnlicher Weise vorstellten wie diejenigen, die heute mit fulminantem COVID-19 beobachtet werden. Alle drei erholten sich vollständig von ihrer Krankheit, nachdem sie Rettungs-TPE erhalten hatten. Adeli bei al. haben TPE als Rettungstherapie bei Patienten mit schweren Formen von COVID-19 (septischer Schock, ARDS) mit sehr guten Ergebnissen eingesetzt. Von 8 Patienten verbesserte sich 7 Patienten und ein Patient starb. Zhanget al. probierte TPE auch bei drei COVID-19-Patienten aus, die trotz antiviraler Behandlung Atemnot entwickelten und die IL-6-Spiegel schnell anstiegen. Alle Patienten verbesserten sich klinisch und radiologisch mit negativem Nukleinsäuretest und wurden 10-14 Tage später entlassen.

In Ägypten ist Tocilizumab das Medikament der ersten Wahl zur Behandlung des Zytokinsturms von COVID-19 mit guten Ergebnissen. Aber ein beträchtlicher Prozentsatz der Patienten spricht nicht darauf an, was den Ärzten nur sehr begrenzte Möglichkeiten lässt, und in der Regel verschlechtert sich der Zustand der Patienten schnell mit hoher Sterblichkeit. Basierend auf den ermutigenden Ergebnissen von TPE bei schweren COVID-19-Infektionen und der Vertrautheit mit dem Verfahren könnte TPE eine gute Option für Patienten sein, die nicht auf Tocilizumab ansprechen.