Terapeutická výměna plazmy v rezistentní cytokinové bouři COVID 19

Na začátku prosince 2019 bylo ve Wu-chanu (Čína) pozorováno několik případů zápalu plic neznámého původu. Byl izolován nový obalený RNA β koronavirus a pojmenován koronavirus těžkého akutního respiračního syndromu 2 (SARS-CoV-2). Nový virus se rychle rozšířil po celé Číně a po celém světě. Dne 11. března 2020 vyhlásila Světová zdravotnická organizace (WHO) koronavirové onemocnění 2019 (COVID-19) za pandemii. K 19. červnu 2020 byl COVID-19 celosvětově potvrzen u 8 385 440 jedinců, přičemž úmrtí dosáhlo 450 686 s morálkou 5,37 %. Egypt má 50 437 potvrzených případů a 1 938 úmrtí.

Virus se šíří především respiračními kapénkami infikovaných pacientů. Klinické spektrum infekce COVID-19 sahá od asymptomatických forem až po těžkou pneumonii vyžadující hospitalizaci a izolaci na jednotkách intenzivní péče s nutností mechanické ventilace v důsledku syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Mezi hlavní příznaky patří horečka, únava a suchý kašel. Mezi běžné laboratorní nálezy patří lymfopenie a zvýšené hladiny laktátdehydrogenázy. Počet krevních destiček je obvykle normální nebo mírně snížený. C reaktivní protein (CRP) a rychlost sedimentace erytrocytů jsou obvykle zvýšené, zatímco hladiny prokalcitoninu jsou normální a zvýšení prokalcitoninu obvykle indikuje sekundární bakteriální infekci. Zvýšení hladiny feritinu, D-dimeru a kreatinkinázy je spojeno se závažným onemocněním. Skenování pomocí počítačové tomografie hrudníku ukazuje typický vzor oboustranných skvrnitých stínů nebo opacity zabroušeného skla.

Závažné stavy COVID-19 jsou obvykle způsobeny agresivní zánětlivou reakcí známou jako „cytokinová bouře“, která se vyznačuje uvolňováním velkého množství prozánětlivých cytokinů. Poranění plic, multiorgánové selhání a nepříznivá prognóza těžké infekce COVID-19 byly připisovány především stavu cytokinové bouře.

U pacientů s COVID-19 se zvyšuje množství prozánětlivých cytokinů, včetně IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, tumor nekrotizujícího faktoru α (TNF-α) a interferonu Ȣ(IFN-Ȣ) stimulujících imunitní buňky k invazi do míst infekce způsobující endoteliální dysfunkci, vaskulární poškození, alveolární poškození a ARDS. Cytokinová bouře byla hlášena u několika virových infekcí včetně viru chřipky H5N1, viru chřipky H1N1 a dvou koronavirů vysoce příbuzných COVID-19; "SARS-CoV" a "MERS-CoV".

Terapeutické přístupy ke zvládání cytokinové bouře COVID-19 mohou poskytnout cestu ke snížení nemocnosti a úmrtnosti související s COVID-19. Možnosti zahrnují imunomodulátory, antagonisty cytokinů a odstranění cytokinů. Tocilizumab (antagonista IL-6), Anakinra (antagonista IL-1 β), blokátory TNF, ruxolitinib (inhibitor JAK1/2), kortikosteroidy, intravenózní imunoglobuliny a terapeutická výměna plazmy (TPE) byly použity s různou účinností.

Terapeutická výměna plazmy může odstranit zánětlivé faktory, zablokovat "cytokinovou bouři", snížit poškození zánětlivou reakcí organismu. Tuto terapii lze použít u těžkých a kritických pacientů v časných a středních stadiích onemocnění. Patel a kolegové využili TPE během propuknutí chřipky A v roce 2009 u tří dětských pacientů, kteří se hlásili podobným způsobem jako ti, kteří byli dnes pozorováni u fulminantního COVID-19. Všichni tři se po podání záchranné TPE plně zotavili z nemoci. Adeli a spol. použili TPE jako záchrannou terapii u pacientů s těžkými formami COVID-19 (septický šok, ARDS) s velmi dobrými výsledky. Z 8 pacientů se 7 pacientů zlepšilo a jeden pacient zemřel. Zhang a kol. také vyzkoušeli TPE u tří pacientů s COVID-19, u kterých se navzdory antivirové léčbě vyvinuly dýchací potíže a hladiny IL-6 se rychle zvýšily. Všichni pacienti se zlepšili klinicky a radiologicky s negativním testováním nukleových kyselin a byli propuštěni o 10-14 dní později.

V Egyptě je lékem první linie k léčbě cytokinové bouře COVID-19 tocilizumab s dobrými výsledky. Značné procento pacientů na ni však nereaguje, takže lékaři mají velmi omezené možnosti a pacienti se obvykle rychle zhoršují s vysokou mortalitou. Na základě povzbudivých výsledků TPE u těžkých infekcí COVID-19 a obeznámenosti s postupem by TPE mohla být dobrou volbou u těch pacientů, kteří nereagují na tocilizumab.