Терапевтический плазмообмен при резистентном цитокиновом шторме COVID 19

В начале декабря 2019 года в Ухане (Китай) было зафиксировано несколько случаев пневмонии неизвестного происхождения. Новый оболочечный РНК-β-коронавирус был выделен и назван коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2). Новый вирус быстро распространился по Китаю и всему миру. 11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила коронавирусную болезнь 2019 года (COVID-19) пандемией. По состоянию на 19 июня 2020 года COVID-19 был подтвержден у 8 385 440 человек во всем мире, при этом смертность достигла 450 686 человек при уровне морали 5,37%. В Египте 50 437 подтвержденных случаев и 1938 смертей.

Вирус в основном распространяется воздушно-капельным путем от инфицированных пациентов. Клинический спектр инфекции COVID-19 варьируется от бессимптомных форм до тяжелой пневмонии, требующей госпитализации и изоляции в отделениях интенсивной терапии с необходимостью искусственной вентиляции легких из-за острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Основные симптомы включают лихорадку, усталость и сухой кашель. Общие лабораторные данные включают лимфопению и повышенный уровень лактатдегидрогеназы. Количество тромбоцитов обычно нормальное или незначительно снижено. С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов обычно повышены, в то время как уровни прокальцитонина в норме, а повышение уровня прокальцитонина обычно указывает на вторичную бактериальную инфекцию. Повышение уровня ферритина, D-димера и креатинкиназы связано с тяжелым течением заболевания. Компьютерная томография грудной клетки показывает типичную картину двусторонних пятнистых теней или матового стекла.

Тяжелые состояния COVID-19 обычно связаны с агрессивной воспалительной реакцией, известной как «цитокиновая буря», которая характеризуется высвобождением большого количества провоспалительных цитокинов. Повреждение легких, полиорганная недостаточность и неблагоприятный прогноз тяжелой инфекции COVID-19 объясняются в основном состоянием цитокинового шторма.

У пациентов с COVID-19 повышается уровень многих провоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и интерферона β (IFN-α), которые стимулируют иммунные клетки к проникновению в места поражения. инфекция, вызывающая эндотелиальную дисфункцию, повреждение сосудов, повреждение альвеол и ОРДС. Цитокиновый шторм был зарегистрирован при нескольких вирусных инфекциях, включая вирус гриппа H5N1, вирус гриппа H1N1 и два коронавируса, тесно связанных с COVID-19; «ТОРС-КоВ» и «БВРС-КоВ».

Терапевтические подходы к управлению цитокиновым штормом COVID-19 могут обеспечить путь к снижению заболеваемости и смертности, связанных с COVID-19. Варианты включают иммуномодуляторы, антагонисты цитокинов и удаление цитокинов. Тоцилизумаб (антагонист ИЛ-6), анакинра (антагонист ИЛ-1β), блокаторы ФНО, руксолитиниб (ингибитор JAK1/2), кортикостероиды, внутривенные иммуноглобулины и терапевтический плазмаферез (ТПЭ) использовались с различной эффективностью.

Лечебный плазмаферез позволяет устранить воспалительные факторы, заблокировать «цитокиновый шторм», уменьшить ущерб от воспалительной реакции организма. Эта терапия может быть использована для тяжелых и критических больных на ранних и средних стадиях заболевания. Пател и его коллеги использовали ТПО во время вспышки гриппа А H1N1 в 2009 году у трех педиатрических пациентов, у которых симптомы были схожи с теми, которые наблюдаются сегодня при фульминантном течении COVID-19. Все трое полностью выздоровели после получения спасательного TPE. Адели и др. использовали ТПО в качестве спасательной терапии у пациентов с тяжелыми формами COVID-19 (септический шок, ОРДС) с очень хорошими результатами. Из 8 пациентов у 7 пациентов наступило улучшение, а один пациент умер. Чжан и др. также попробовали ТПО у трех пациентов с COVID-19, у которых, несмотря на противовирусное лечение, развился респираторный дистресс, а уровень ИЛ-6 быстро повысился. Все пациенты улучшились клинически и рентгенологически с отрицательным тестом на нуклеиновые кислоты и были выписаны через 10-14 дней.

В Египте препаратом первой линии для лечения цитокинового шторма COVID-19 является тоцилизумаб с хорошими результатами. Но значительный процент пациентов не реагирует на это, оставляя врачам очень ограниченные возможности, и обычно состояние пациентов быстро ухудшается с высокой смертностью. Основываясь на обнадеживающих результатах ТПО при тяжелых инфекциях COVID-19 и знакомстве с процедурой, ТПО может быть хорошим вариантом для тех пациентов, которые не реагируют на тоцилизумаб.