Terapeutyczna wymiana osocza w opornej burzy cytokinowej COVID 19

Na początku grudnia 2019 r. w Wuhan (Chiny) zaobserwowano kilka przypadków zapalenia płuc niewiadomego pochodzenia. Wyizolowano nowy koronawirus β z otoczką RNA i nazwano go koronawirusem zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2 (SARS-CoV-2). Nowy wirus szybko rozprzestrzenił się w Chinach i na całym świecie. 11 marca 2020 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła pandemię choroby wywołanej przez koronawirusa 2019 (COVID-19). Na dzień 19 czerwca 2020 r. COVID-19 został potwierdzony u 8 385 440 osób na całym świecie, przy czym liczba zgonów sięgnęła 450 686, a moralność 5,37%. Egipt ma 50 437 potwierdzonych przypadków i 1938 zgonów.

Wirus przenosi się głównie drogą kropelkową z dróg oddechowych zakażonych pacjentów. Spektrum kliniczne zakażenia COVID-19 waha się od postaci bezobjawowych do ciężkiego zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji i izolacji na oddziałach intensywnej terapii z koniecznością wentylacji mechanicznej z powodu zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Główne objawy to gorączka, zmęczenie i suchy kaszel. Typowe wyniki badań laboratoryjnych obejmują limfopenię i podwyższony poziom dehydrogenazy mleczanowej. Liczba płytek krwi jest zwykle prawidłowa lub nieznacznie zmniejszona. Białko C-reaktywne (CRP) i szybkość opadania erytrocytów są zwykle podwyższone, podczas gdy poziomy prokalcytoniny są prawidłowe, a podwyższenie prokalcytoniny zwykle wskazuje na wtórną infekcję bakteryjną. Podwyższony poziom ferrytyny, D-dimerów i kinazy kreatynowej jest związany z ciężką chorobą. Skany tomografii komputerowej klatki piersiowej wykazują typowy wzór obustronnych niejednolitych cieni lub zmętnienia matowej szyby.

Ciężkie stany COVID-19 są zwykle spowodowane agresywną reakcją zapalną znaną jako „burza cytokin”, która charakteryzuje się uwalnianiem dużej ilości cytokin prozapalnych. Uszkodzenie płuc, niewydolność wielonarządowa i niekorzystne rokowanie w przypadku ciężkiego zakażenia COVID-19 przypisuje się głównie stanowi burzy cytokinowej.

U pacjentów z COVID-19 wzrasta poziom wielu cytokin prozapalnych, w tym IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, czynnik martwicy nowotworów α (TNF-α) i interferon Ȣ(IFN-Ȣ), stymulując komórki odpornościowe do inwazji miejsc zakażenie powodujące dysfunkcję śródbłonka, uszkodzenie naczyń, uszkodzenie pęcherzyków płucnych i ARDS. Burza cytokin została zgłoszona w kilku infekcjach wirusowych, w tym wirusie grypy H5N1, wirusie grypy H1N1 i dwóch koronawirusach silnie związanych z COVID-19; „SARS-CoV” i „MERS-CoV”.

Podejścia terapeutyczne do zarządzania burzą cytokinową COVID-19 mogą zapewnić drogę do zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności związanej z COVID-19. Opcje obejmują immunomodulatory, antagonistów cytokin i usuwanie cytokin. Ze zmienną skutecznością stosowano tocilizumab (antagonista IL-6), Anakinrę (antagonista IL-1 β), blokery TNF, ruksolitynib (inhibitor JAK1/2), kortykosteroidy, dożylne immunoglobuliny i terapeutyczną wymianę osocza (TPE).

Terapeutyczna wymiana osocza może usunąć czynniki zapalne, zablokować „burzę cytokinową”, zmniejszyć uszkodzenia organizmu w odpowiedzi zapalnej. Terapia ta może być stosowana u ciężkich i krytycznych pacjentów we wczesnych i środkowych stadiach choroby. Patel i jego współpracownicy zastosowali TPE podczas wybuchu epidemii grypy A H1N1 w 2009 roku u trzech pacjentów pediatrycznych, u których objawy były podobne do obserwowanych obecnie w przypadku piorunującego COVID-19. Wszyscy trzej całkowicie wyzdrowieli z choroby po otrzymaniu ratunkowej TPE. Adeli i al. stosował TPE jako terapię ratunkową u pacjentów z ciężkimi postaciami COVID-19 (wstrząs septyczny, ARDS) z bardzo dobrymi wynikami. Spośród 8 pacjentów 7 pacjentów poprawiło się, a jeden pacjent zmarł. Zhang i in. wypróbowali również TPE u trzech pacjentów z COVID-19, u których pomimo leczenia przeciwwirusowego rozwinęła się niewydolność oddechowa, a poziom IL-6 gwałtownie wzrósł. U wszystkich pacjentów nastąpiła poprawa kliniczna i radiologiczna z ujemnym wynikiem testu kwasu nukleinowego i zostali wypisani 10-14 dni później.

W Egipcie lekiem pierwszego rzutu w leczeniu burzy cytokinowej COVID-19 jest tocilizumab z dobrymi wynikami. Jednak znaczny odsetek pacjentów nie reaguje na to, pozostawiając lekarzom bardzo ograniczone możliwości, a stan pacjentów zwykle szybko się pogarsza, a śmiertelność jest wysoka. W oparciu o zachęcające wyniki TPE w ciężkich zakażeniach COVID-19 i znajomość procedury, TPE może być dobrym rozwiązaniem u pacjentów, którzy nie reagują na tocilizumab.