Optimiertes CT-Bildgebungsprotokoll bei VA-ECMO-Patienten nach CPR

Hintergrund:

Die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) ist eine zunehmend angewandte Methode der letzten Instanz zur Behandlung von schwerer respiratorischer oder kombinierter kardiopulmonaler Insuffizienz. Je nach Indikation werden unterschiedliche Kanülierungskonfigurationen verwendet, entweder veno-venös (VV) oder veno-arteriell (VA). Letzteres wird üblicherweise bei Patienten unter Herz-Lungen-Wiederbelebung eingesetzt, um vorübergehend für eine ausreichende Organperfusion zu sorgen, bis die zugrunde liegende Pathologie gefunden und behandelt wird. Da es sich um eine revolutionäre Methode handelt, kommt es jedoch auch zu einer nicht zu vernachlässigenden Anzahl von Gefäßkomplikationen durch das notwendige Einführen von Kanülen in große Gefäße in Kombination mit einer vollständigen Antikoagulation. Daher werden diese Patienten regelmäßig mit einer anschließenden kontrastmittelunterstützten Computertomographie untersucht, um Komplikationen auszuschließen und nach möglichen Ursachen für einen Herzstillstand zu suchen. Die außergewöhnliche hämodynamische Situation, die sich aus der VA-Kanülierung mit antegrader und retrograder Perfusion ergibt, stellt jedoch die diagnostisch erforderliche gleichzeitige Kontrastierung von pulmonalen und systemischen arteriellen Gefäßen in Frage. In dieser Umgebung verursachen Saug-, Misch- und Verdünnungseffekte von Kontrastmittel und nicht kontrastiertem Blut oft einen unvollständigen oder inhomogenen Gefäßkontrast, wodurch Untersuchungen teilweise nicht diagnostisch werden. Evidenz zum Einfluss von Kanülenposition, ECMO-Flussrate, Herzfunktion und Injektionsort des Kontrastmittels ist rar und es existiert nach bestem Wissen der Autoren noch kein standardisiertes Scan-Protokoll für dieses Patientenkollektiv.

Methoden:

Einbezogen werden alle erwachsenen Notaufnahmepatienten des AKH Wien mit femoro-femoraler VA-ECMO, die sich einer Herz-Lungen-Wiederbelebung unterziehen oder kürzlich reanimiert haben und die im Anschluss an ein klinisch indiziertes CT zur Ursachen- und Komplikationsabklärung oder deren Ausschluss überwiesen werden Studie, die auf insgesamt n=50 Patienten abzielt. Die ersten 25 aufeinanderfolgenden Patienten werden der Interventionskohorte (Flussreduktion) und die folgenden 25 aufeinanderfolgenden Patienten der Kontrollkohorte (keine Flussreduktion) zugeordnet. Klinische Daten (z. ECMO-Flussrate, Beatmungsparameter, Herzfunktion, venöser Zugang zur Kontrastmittelinjektion) zum Zeitpunkt der Bildgebung werden vom begleitenden behandelnden Arzt abgefragt und über ein standardisiertes Datenblatt dokumentiert.

In der Interventionskohorte wird die ECMO-Flussrate für die Dauer der Kontrastmittelgabe und Erfassung einer arteriellen und venösen Ganzkörperphase (max. 1-2 Minuten), sofern es die hämodynamische und respiratorische Situation zulässt. Ob dies möglich ist, wird unmittelbar vor der CT-Untersuchung durch den begleitenden Notarzt festgestellt und auf das individuell verträgliche Maß (max. 50 % des anfänglichen Durchflusses, nicht weniger als 1,5 Liter/min). Nach der Bilderfassung wird die ECMO-Flussrate in diesem Moment sofort auf den anfänglichen oder klinisch optimalen Wert zurückgesetzt. Zeigt der Patient während dieser kurzen Zeit der Bildaufnahme Anzeichen einer Instabilität, wird der Scan unterbrochen und es werden umgehend Gegenmaßnahmen durch das begleitende Team aus Notärzten und Pflegekräften eingeleitet. Während der Untersuchung werden die Vitalfunktionen aller Patienten permanent überwacht. Das angewandte CT-Protokoll ist das etablierte Protokoll an unserer Abteilung und umfasst ein nicht-kontrastmittelunterstütztes kraniales CT (CCT), eine CT-Angiographie (CTA) der Aorta sowie eine portalvenöse Phase von Thorax und Abdomen. Ergänzende Scans, z.B. CT der Halswirbelsäule oder CTA der Hirnarterien wird nach klinischer Indikation durchgeführt. Nach der Untersuchung wird die ECMO-Flussrate auf den anfänglichen oder zu diesem Zeitpunkt klinisch optimalen Wert erhöht und die aufgenommenen Bilder werden im Rahmen der klinischen Routine sofort vom zuständigen Radiologen überprüft und berichtet. Die diagnostische Qualität der akquirierten Bilder, die Gefäßtrübung, der Einfluss von CT-Befunden und Diagnosen auf das klinische Management sowie daraus resultierende Managementänderungen werden dokumentiert und analysiert.

Ziele:

Das Ziel dieser monozentrischen prospektiven Kohortenstudie ist es, die Leistungsfähigkeit eines optimierten CT-Protokolls zu evaluieren und ob eine Reduzierung der ECMO-Flussrate die Kontrastverstärkung kritisch relevanter Gefäße bei CT-Untersuchungen von Patienten nach Herz-Lungen-Wiederbelebung mit femoro-femoraler VA-ECMO verbessert (eCPR) im Vergleich zu einer Kohorte ohne Reduktion.