Geoptimaliseerd CT-beeldvormingsprotocol bij VA-ECMO-patiënten na reanimatie

Achtergrond:

Extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) is een steeds vaker toegepaste laatste redmiddelmethode voor de behandeling van ernstige respiratoire of gecombineerde cardiopulmonale insufficiëntie. Afhankelijk van de indicatie worden verschillende configuraties van canulatie gebruikt, ofwel veno-veneus (VV) of veno-arterieel (VA). Dit laatste wordt vaak gebruikt bij patiënten die cardiopulmonale reanimatie ondergaan om tijdelijk voor voldoende orgaanperfusie te zorgen totdat de onderliggende pathologie is gevonden en behandeld. Hoewel het een revolutionaire methode is, is er ook een niet te verwaarlozen aantal vasculaire complicaties als gevolg van het noodzakelijke inbrengen van canules in grote vaten in combinatie met volledige antistolling. Daarom worden deze patiënten regelmatig onderzocht met een daaropvolgende contrastversterkte computertomografie om complicaties uit te sluiten en te zoeken naar mogelijke onderliggende oorzaken van hartstilstand. De buitengewone hemodynamische situatie die het gevolg is van VA-canulatie met antegrade en retrograde perfusie vormt echter een uitdaging voor de diagnostisch vereiste gelijktijdige opacificatie van pulmonale en systemische arteriële vaten. In deze setting veroorzaken hevel-, meng- en verdunningseffecten van contrastmiddel en niet-gecontrasteerd bloed vaak een onvolledig of inhomogeen bloedvatcontrast, waardoor onderzoeken gedeeltelijk niet-diagnostisch zijn. Bewijs met betrekking tot het effect van canulepositie, ECMO-stroomsnelheid, hartfunctie en contrastmiddelinjectieplaats is schaars en voor zover de auteurs weten, bestaat er tot nu toe geen gestandaardiseerd scanprotocol voor dit patiëntencollectief.

methoden:

Alle volwassen patiënten op de afdeling spoedeisende hulp van het Algemeen Ziekenhuis van Wenen met femoro-femorale VA-ECMO en die een of recente cardiopulmonale reanimatie ondergaan, die vervolgens worden doorverwezen naar een klinisch geïndiceerde CT-scan voor het opsporen van oorzaken en complicaties of het uitsluiten ervan, zullen in deze lijst worden opgenomen studie, gericht op een totaal van n=50 patiënten. De eerste 25 opeenvolgende patiënten worden toegewezen aan het interventiecohort (stroomvermindering) en de volgende 25 opeenvolgende patiënten worden toegewezen aan het controlecohort (geen stroomvermindering). Klinische gegevens (bijv. ECMO-stroomsnelheid, ventilatieparameters, hartfunctie, veneuze lijn voor contrastinjectie) op het moment van beeldvorming worden opgevraagd bij de begeleidende behandelend arts en worden gedocumenteerd via een gestandaardiseerd gegevensblad.

In het interventiecohort wordt het ECMO-debiet verlaagd gedurende de duur van de contrasttoediening en het verkrijgen van een arteriële en veneuze fase van het hele lichaam (max. 1-2 minuten) gezien de hemodynamische en respiratoire situatie dit toelaat. Of dit mogelijk is, wordt vlak voor de CT-scan bepaald door de begeleidende spoedeisende hulparts en aangepast aan het individueel toelaatbare niveau (max. 50% van de initiële stroom, niet minder dan 1,5 liter/min). Na beeldacquisitie wordt de ECMO-stroomsnelheid onmiddellijk teruggebracht naar de initiële of klinisch optimale waarde op dit moment. Als de patiënt tijdens deze korte periode van beeldvorming enige tekenen van instabiliteit vertoont, wordt de scan onderbroken en worden onmiddellijk tegenmaatregelen genomen door het begeleidende team van spoedartsen en verpleegkundigen. Tijdens het onderzoek worden de vitale functies van alle patiënten permanent gecontroleerd. Het toegepaste CT-protocol is het gangbare protocol op onze afdeling en omvat een niet-contrastversterkte craniale CT (CCT), CT-angiografie (CTA) van de aorta en een portale-veneuze fase van de thorax en de buik. Aanvullende scans, b.v. CT van de cervicale wervelkolom of CTA van cerebrale arteriën zal worden uitgevoerd zoals klinisch geïndiceerd. Na het onderzoek wordt de ECMO-stroomsnelheid verhoogd tot de initiële of op dat moment klinisch optimale waarde en worden de verkregen beelden, binnen de klinische routine, onmiddellijk beoordeeld en gerapporteerd door de verantwoordelijke radioloog. Diagnostische kwaliteit van de verkregen beelden, vertroebeling van bloedvaten, de impact van CT-bevindingen en -diagnoses op klinisch management, evenals resulterende managementveranderingen zullen worden gedocumenteerd en geanalyseerd.

Doelstellingen:

Het doel van deze single-center prospectieve cohortstudie is het evalueren van de prestaties van een geoptimaliseerd CT-protocol en of een vermindering van de ECMO-stroomsnelheid de contrastverbetering van kritisch relevante vaten verbetert bij CT-onderzoeken van patiënten na cardiopulmonale reanimatie met femoro-femorale VA-ECMO (eCPR) in vergelijking met een cohort zonder reductie.