Trident-Kanüle mit mehreren Zinken für zervikale MBRFA im Vergleich zur herkömmlichen Kanüle

Laut dem National Center for Health Statistics sind Nackenschmerzen die am dritthäufigsten gemeldeten Muskel-Skelett-Beschwerden in den Vereinigten Staaten. Zervikale zygapophysäre oder „Facetten“-Gelenkschmerzen sind für mindestens 25 % der Patienten mit chronischen Nackenschmerzen verantwortlich und treten bei Patienten mit Nackenschmerzen nach einem Schleudertrauma häufiger auf. Personen mit nachgewiesenen facetogenen Schmerzen oder zervikogenen Kopfschmerzen können mit einer Radiofrequenzablation des zervikalen medialen Zweigs (CMBRFA) behandelt werden. CMBRFA ist ein minimal-invasives perkutanes Verfahren, das thermische Energie nutzt, um Nerven aus den Facettengelenken zu koagulieren und dadurch die nozizeptiven Schmerzsignale zu unterbrechen. Die gezielten nozizeptiven Nerven sind die medialen Äste der zervikalen Dorsaläste und der dritte N. occipitalis.

Die Goldstandardmethode der Facettenschmerzdiagnose ist die Anästhesie der medialen Äste, die das betroffene Facettengelenk innervieren, und die anschließende Bewertung der Bedeutung der Symptomverbesserung; Dieser Prozess wird als Medial Branch Block (MBB) bezeichnet. Was als „positives“ MBB angesehen wird, unterliegt in der Praxis erheblichen Schwankungen. Eine einzelne zervikale MBB mit 100 % Symptomverbesserung hat eine falsch-positive Rate von 27-60 %. Die Falsch-Positiv-Rate sinkt mit strengeren Auswahlkriterien. Die Wirksamkeit von CMBRFA wurde in den späten 1990er und frühen 2000er Jahren unter Anwendung strenger Auswahlkriterien festgestellt; 100 % Symptomverbesserung bei konkordanter dualer medialer Astblockierung ± Placebo-Kontrollblockierung.

1996 haben Lord et al. Die im New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie zeigt, dass bei Einhaltung der strengen diagnostischen Kriterien 63 % (KI 95 %: 57–69 %) und 38 % (KI 95 %: 32–44 %) der Patienten schmerzfrei waren 6 und 12 Monate nach CMFRFA. Obwohl das vergleichende duale MBB ± Placebo mit 100 % Symptomverbesserung die Falsch-Positiv-Raten reduziert, ist es zeitaufwändig und teuer, setzt die Patienten einem zusätzlichen Strahlungs- und Verfahrensrisiko aus, ist nicht von der Versicherung vorgeschrieben und wird von der Spine Interventional Society (SIS) nicht als Gold empfohlen Standard für die Patientenselektion bei facetogenem Schmerz in der Lendenwirbelsäule. Gegenwärtig erfordert die Versicherung eine Symptomverbesserung von ≥80 % mit einer dualen Facettenblockade. Diese Versicherungsanforderungen stehen im Einklang mit den forschungsgestützten SIS-Richtlinien für die Diagnose von lumbalen facetogenetischen Schmerzen, und solche praktischen Patientenauswahlkriterien werden üblicherweise in der klinischen Praxis verwendet. Eine kürzlich durchgeführte Querschnittsstudie berichtete, dass, wenn CMBRFA an Patienten durchgeführt wird, die durch eine Symptomverbesserung von >80 % nach einem dualen medialen Astblock ausgewählt wurden, die Ergebnisse ähnlich sind wie bei Patienten, die mit einem strengeren Auswahlprotokoll ausgewählt wurden, das den ursprünglichen CMBRFA-Studien ähnelt, dies muss jedoch so sein in prospektiven Studien validiert.

In frühen erklärenden Studien verwendeten Anbieter eine herkömmliche monopolare Kanüle, um die Nerven des medialen Astes gezielt zu ablatieren. Die C-CMBRFA-Kanüle erzeugt die größten Läsionen entlang des Kanülenschafts mit minimaler Ausdehnung distal zur Spitze. Um die Wahrscheinlichkeit einer medialen Astablation zu erhöhen, wird die herkömmliche Kanüle parallel zum anvisierten medialen Ast in einem posterioren bis anterioren Ansatz mit sagittalen und schrägen Durchgängen und 2-3 Läsionen pro medialem Ast platziert. Nachteile gegenüber der konventionellen Technik sind die Verfahrenszeit, die für mehrere Durchgänge und Verbrennungen benötigt wird, und das Risiko eines ventralen Vorschiebens der Kanüle in Richtung lebenswichtiger neurovaskulärer Strukturen. Seit den ursprünglichen erklärenden C-CMBRFA-Studien gab es technologische Fortschritte bei RFA-Kanülen, um die Sicherheit und Effizienz von CMBRFA zu verbessern.

Die mehrzackige Trident-Kanüle wurde entwickelt, um einen rechtwinkligen/lateralen Zugang zu den medialen Astnerven zu ermöglichen. Ein derartiger Ansatz führt zu einem Punktkontakt mit dem Knochen, verhindert ein unbeabsichtigtes Vorrücken in Richtung neurovaskulärer Strukturen und trägt als Ergebnis zur Sicherheit des Verfahrens bei. Es wird auch von einer Effizienz während der Trident RFA berichtet, da nur 1 Durchgang und eine einzelne Läsion an jedem medialen Ast erforderlich ist. Aufgrund der einzigartigen Form und Größe der Läsion ist ein einziger Verbrennungszyklus an jeder Stelle möglich. Die Trident-Kanüle, die am häufigsten für CMBRFA verwendet wird, ist 18-Gauge und hat eine freiliegende 5-mm-Spitze. Sobald die Kanülenspitze am Zielort platziert ist, werden 3 Zinken anterior und lateral von der Kanülenspitze in einer gleichseitigen Dreieckskonfiguration eingesetzt. Computersimulationsberechnungen sagen voraus, dass eine zweiminütige Läsion bei 75 °C zu einer thermischen Koagulation in einem Bereich mit einer Breite von 7,6 mm und einer Länge von 7,6 mm in der axialen Ebene (an der Periostoberfläche) und einer Höhe von 9,1 mm in der sagittalen Ebene führen würde ( Weichteilläsion) [Daten bereitgestellt von Diros Technology Inc.]. Diese Werte sind mit den Ergebnissen von Finlayson et al. vergleichbar, die die Morphologie thermischer Läsionen von 2 Kanülen mit mehreren Zinken und einer herkömmlichen monopolaren Kanüle in einem Ex-vivo-Modell verglichen. In der axialen Ebene, mit der Trident-Kanüle senkrecht zum Periost, betrugen die mittlere Läsionsbreite und -länge 7,3 x 8,8 mm. In der Sagittalebene betrug die mittlere Läsionshöhe 7,3 mm. In Anbetracht dessen, dass der mittlere Abstand zwischen dem medialen Astnerv an der Taille der Gelenksäule und der Spitze der oberen Facette zwischen 7,1 und 7,4 liegt mm für C3 bis C6 und 5,5 mm für C7, sollte eine einzelne Trident-Läsion, die an der Taille der lateralen Masse platziert wird, ungefähr die Hälfte der Periostoberfläche bedecken. Dies sollte ausreichend sein, um anatomischen Variationen des N. medialisast Rechnung zu tragen. Letztendlich führt die Trident-Kanüle zu einem Zugang, der technisch einfacher, schneller, sicherer, bequemer und genauso effektiv sein kann wie der traditionelle parallele/posteriore Zugang, es gibt jedoch keine Studien, die Trident mit einer herkömmlichen Kanüle während der CMBRFA vergleichen.