Cannula multistrato Trident per MBRFA cervicale rispetto alla cannula convenzionale

Secondo il National Center for Health Statistics, il dolore al collo è il terzo disturbo muscoloscheletrico più comunemente riportato negli Stati Uniti. Il dolore articolare zigapofisario cervicale o "facet" è responsabile di almeno il 25% dei pazienti con dolore cronico al collo ed è più alto nei pazienti con dolore al collo dopo un colpo di frusta. Gli individui con dolore facetogeno verificato o cefalea cervicogenica possono essere trattati con l'ablazione con radiofrequenza del ramo cervicale mediale (CMBRFA). CMBRFA è una procedura percutanea minimamente invasiva che utilizza l'energia termica per coagulare i nervi delle faccette articolari e quindi interrompere i segnali del dolore nocicettivo. I nervi nocicettivi mirati sono i rami mediali dei rami dorsali cervicali e il terzo nervo occipitale.

Il metodo gold standard per la diagnosi del dolore alle faccette consiste nell'anestetizzare i rami mediali che innervano l'articolazione della faccetta coinvolta e successivamente valutare l'importanza del miglioramento dei sintomi; questo processo è noto come blocco di branca mediale (MBB). Esiste una significativa variabilità pratica in quello che è considerato un MBB "positivo". Un singolo MBB cervicale con un miglioramento dei sintomi del 100% ha un tasso di falsi positivi del 27-60%. Il tasso di falsi positivi diminuisce con criteri di selezione più rigorosi. L'efficacia di CMBRFA è stata stabilita alla fine degli anni '90 e all'inizio degli anni 2000 utilizzando rigidi criteri di selezione; Miglioramento dei sintomi del 100% con blocco di branca mediale duale concordante ± blocco di controllo con placebo.

Nel 1996, Lord et al. pubblicato sulla ricerca del New England Journal of Medicine che mostra che quando sono stati rispettati i rigorosi criteri diagnostici, il 63% (CI 95%: 57-69%) e il 38% (CI 95%: 32-44%) dei pazienti erano senza dolore a 6 e 12 mesi dopo CMFRFA. Sebbene il doppio MBB comparativo ± placebo con un miglioramento dei sintomi del 100% riduca i tassi di falsi positivi, richiede tempo e denaro, espone i pazienti a radiazioni extra e rischio procedurale, non è richiesto dall'assicurazione e non è l'oro raccomandato dalla Spine Interventional Society (SIS) standard per la selezione dei pazienti per il dolore facetogenico nella colonna lombare. Attualmente l'assicurazione richiede un miglioramento dei sintomi ≥80% con blocco a doppia faccia. Questi requisiti assicurativi sono coerenti con le linee guida SIS supportate dalla ricerca per la diagnosi del dolore facetogeno lombare e tali criteri pratici di selezione dei pazienti sono comunemente utilizzati nella pratica clinica. Un recente studio trasversale ha riportato che quando CMBRFA viene eseguito su pazienti selezionati per un miglioramento dei sintomi >80% dopo doppio blocco di branca mediale, i risultati sono simili ai pazienti selezionati con un protocollo di selezione più rigoroso simile agli studi CMBRFA originali, tuttavia, questo deve essere validato in studi prospettici.

Nei primi studi esplicativi, i fornitori hanno utilizzato cannule monopolari convenzionali per l'ablazione mirata dei nervi del ramo mediale. La cannula C-CMBRFA produce le lesioni più grandi lungo l'asta della cannula con un'estensione minima distalmente alla punta. Per aumentare la probabilità di ablazione del ramo mediale, la cannula convenzionale viene posizionata parallelamente al ramo mediale mirato in un approccio posteriore-anteriore con passaggi sagittali e obliqui e 2-3 lesioni per ramo mediale. Gli svantaggi della tecnica convenzionale sono il tempo procedurale necessario per più passaggi e ustioni e il rischio di avanzamento ventrale della cannula verso strutture neurovascolari vitali. Dagli studi esplicativi originali sul C-CMBRFA, ci sono stati progressi tecnologici nelle cannule RFA nel tentativo di migliorare la sicurezza e l'efficienza del CMBRFA.

La cannula multistrato Trident è stata progettata per consentire un approccio perpendicolare/laterale ai nervi del ramo mediale. Tale approccio determina un contatto puntuale contro l'osso, previene l'avanzamento involontario verso le strutture neurovascolari e, di conseguenza, aumenta la sicurezza della procedura. È stata segnalata anche l'efficienza durante Trident RFA poiché è richiesto solo 1 passaggio e una singola lesione in ciascun ramo mediale. Un singolo ciclo di ustione in ciascun sito è possibile a causa della forma e delle dimensioni uniche della lesione. La cannula Trident più comunemente usata per CMBRFA è di calibro 18 e ha una punta esposta di 5 mm. Una volta posizionata la punta della cannula nella posizione di destinazione, 3 denti vengono dispiegati anteriormente e lateralmente dalla punta della cannula in una configurazione a triangolo equilatero. I calcoli di simulazione al computer prevedono che una lesione di due minuti a 75°C provocherebbe la coagulazione termica in un'area che misura 7,6 mm di larghezza per 7,6 mm di lunghezza nel piano assiale (sulla superficie periostale) e 9,1 mm di altezza nel piano sagittale ( lesione dei tessuti molli) [dati forniti da Diros Technology Inc.]. Questi valori sono paragonabili ai risultati di Finlayson et al che hanno confrontato la morfologia delle lesioni termiche di 2 cannule a più denti e una cannula monopolare convenzionale in un modello ex vivo. Nel piano assiale, con la cannula Trident perpendicolare al periostio, la larghezza e la lunghezza media della lesione erano rispettivamente di 7,3 x 8,8 mm. Nel piano sagittale, l'altezza media della lesione era di 7,3 mm. Considerando che la distanza media tra il nervo del ramo mediale alla vita del pilastro articolare e la punta della faccetta superiore è stata documentata tra 7,1 e 7,4 mm per C3 fino a C6 e 5,5 mm per C7, una singola lesione Trident posizionata alla vita della massa laterale dovrebbe coprire circa metà della superficie periostale. Questo dovrebbe essere adeguato per accogliere la variazione anatomica del nervo del ramo mediale. In definitiva, la cannula Trident si traduce in un approccio che può essere tecnicamente più facile, più rapido, più sicuro, più comodo ed efficace quanto il tradizionale approccio parallelo/posteriore, tuttavia non ci sono studi che confrontino Trident con la cannula convenzionale durante CMBRFA.