Wieloostrzowa kaniula Trident do MBRFA szyjki macicy w porównaniu z kaniulą konwencjonalną

Według National Center for Health Statistics ból szyi jest trzecią najczęściej zgłaszaną dolegliwością układu mięśniowo-szkieletowego w Stanach Zjednoczonych. Ból stawów zygapofizjalnych lub „twarzowych” szyjki macicy jest odpowiedzialny za co najmniej 25% pacjentów z przewlekłym bólem szyi i jest wyższy u pacjentów z bólem szyi po urazie kręgosłupa szyjnego. Osoby ze zweryfikowanym bólem facetogennym lub szyjnopochodnymi bólami głowy mogą być leczone za pomocą ablacji częstotliwością radiową gałęzi przyśrodkowej szyjki macicy (CMBRFA). CMBRFA to minimalnie inwazyjna procedura przezskórna, która wykorzystuje energię cieplną do koagulacji nerwów ze stawów międzywyrostkowych, a tym samym do przerwania nocyceptywnych sygnałów bólowych. Docelowymi nerwami nocyceptywnymi są przyśrodkowe gałęzie gałęzi grzbietowej szyjki macicy i trzeci nerw potyliczny.

Złotym standardem metody diagnozowania bólu międzywyrostkowego jest znieczulenie gałęzi przyśrodkowych, które unerwiają zajęty staw międzywyrostkowy, a następnie ocena znaczenia złagodzenia objawów; proces ten jest znany jako blok gałęzi przyśrodkowej (MBB). Istnieje znaczna zmienność praktyk w tym, co jest uważane za „pozytywne” MBB. Pojedynczy MBB szyjki macicy ze 100% poprawą objawów ma odsetek wyników fałszywie dodatnich wynoszący 27-60%. Odsetek wyników fałszywie dodatnich maleje wraz z ostrzejszymi kryteriami selekcji. Skuteczność CMBRFA została ustalona pod koniec lat 90. i na początku 2000 r. przy zastosowaniu ścisłych kryteriów selekcji; 100% poprawa objawów przy zgodnym bloku podwójnej gałęzi przyśrodkowej ± blok kontrolny placebo.

W 1996 Lord i in. opublikowane w New England Journal of Medicine badania wykazujące, że przy przestrzeganiu rygorystycznych kryteriów diagnostycznych 63% (CI 95%: 57-69%) i 38% (CI 95%: 32-44%) pacjentów nie odczuwało bólu w 6 i 12 miesięcy po CMFRFA. Chociaż porównawczy podwójny MBB ± placebo ze 100% poprawą objawów zmniejsza odsetek wyników fałszywie dodatnich, jest czasochłonny i kosztowny, naraża pacjentów na dodatkowe promieniowanie i ryzyko zabiegowe, nie jest wymagany przez ubezpieczenie i nie jest złotem zalecanym przez Spine Interventional Society (SIS) standard selekcji pacjentów z powodu bólu facetogennego odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Obecnie ubezpieczenie wymaga ≥80% poprawy objawów z podwójną blokadą twarzy. Te wymagania dotyczące ubezpieczenia są zgodne z wytycznymi SIS popartymi badaniami dotyczącymi diagnozy bólu facetogennego odcinka lędźwiowego, a takie praktyczne kryteria selekcji pacjentów są powszechnie stosowane w praktyce klinicznej. Niedawne badanie przekrojowe wykazało, że gdy CMBRFA przeprowadza się u pacjentów wybranych po uzyskaniu > 80% poprawy objawów po zablokowaniu obu gałęzi przyśrodkowych, wyniki są podobne do pacjentów wybranych według bardziej rygorystycznego protokołu selekcji, podobnego do oryginalnych badań CMBRFA, jednak należy to potwierdzone w badaniach prospektywnych.

We wczesnych badaniach wyjaśniających dostawcy stosowali konwencjonalne kaniule jednobiegunowe do ablacji docelowych nerwów gałęzi przyśrodkowej. Kaniula C-CMBRFA wytwarza największe zmiany wzdłuż trzonu kaniuli przy minimalnym wydłużeniu dystalnym do końcówki. Aby zwiększyć prawdopodobieństwo ablacji gałęzi przyśrodkowej, konwencjonalną kaniulę umieszcza się równolegle do docelowej gałęzi przyśrodkowej w podejściu tylnym do przednim z przejściami strzałkowymi i skośnymi oraz 2-3 uszkodzeniami na gałąź przyśrodkową. Wadą konwencjonalnej techniki jest czas zabiegu potrzebny na wielokrotne przejścia i oparzenia oraz ryzyko przedostania się kaniuli do jamy brzusznej w kierunku ważnych struktur nerwowo-naczyniowych. Od czasu pierwotnych badań wyjaśniających C-CMBRFA nastąpił postęp technologiczny w kaniulach RFA w celu poprawy bezpieczeństwa i wydajności CMBRFA.

Wieloostrzowa kaniula Trident została zaprojektowana w celu umożliwienia dostępu prostopadłego/bocznego do nerwów gałęzi przyśrodkowej. Takie podejście skutkuje kontaktem punktowym z kością, zapobiega niezamierzonemu przesuwaniu się w kierunku struktur nerwowo-naczyniowych, a co za tym idzie zwiększa bezpieczeństwo zabiegu. Odnotowano również skuteczność podczas Trident RFA, ponieważ wymagane jest tylko 1 przejście i pojedyncza zmiana w każdej przyśrodkowej gałęzi. Pojedynczy cykl oparzenia w każdym miejscu jest możliwy ze względu na unikalny kształt i rozmiar zmiany. Kaniula Trident najczęściej używana do CMBRFA ma rozmiar 18 i ma odsłoniętą końcówkę 5 mm. Po umieszczeniu końcówki kaniuli w miejscu docelowym, 3 zęby są rozmieszczane do przodu i na boki od końcówki kaniuli w konfiguracji trójkąta równobocznego. Obliczenia symulacji komputerowych przewidują, że dwuminutowa zmiana w temperaturze 75°C spowodowałaby koagulację termiczną w obszarze o wymiarach 7,6 mm szerokości i 7,6 mm długości w płaszczyźnie osiowej (na powierzchni okostnowej) i 9,1 mm wysokości w płaszczyźnie strzałkowej ( zmiany tkanki miękkiej) [dane dostarczone przez Diros Technology Inc.]. Wartości te są porównywalne z ustaleniami Finlaysona i wsp., którzy porównali morfologię uszkodzeń termicznych 2 kaniuli wieloostrzowych i konwencjonalnej kaniuli jednobiegunowej w modelu ex vivo. W płaszczyźnie osiowej, z kaniulą Trident prostopadłą do okostnej, średnia szerokość i długość zmiany wynosiły odpowiednio 7,3 x 8,8 mm. W płaszczyźnie strzałkowej średnia wysokość zmiany wynosiła 7,3 mm. Biorąc pod uwagę, że udokumentowano, że średnia odległość między gałęzią nerwu przyśrodkowego w talii filaru stawowego a wierzchołkiem górnej powierzchni wynosi od 7,1 do 7,4 mm dla C3 do C6 i 5,5 mm dla C7, pojedyncza zmiana Trident umieszczona w talii bocznej masy powinna pokrywać około połowy powierzchni okostnej. Powinno to być wystarczające, aby uwzględnić zmienność anatomiczną nerwu gałęzi przyśrodkowej. Ostatecznie kaniula Trident zapewnia podejście, które może być technicznie łatwiejsze, szybsze, bezpieczniejsze, wygodniejsze i równie skuteczne jak tradycyjne podejście równoległe/tylne, jednak nie ma badań porównujących Trident z konwencjonalną kaniulą podczas CMBRFA.