Sofortige vs. bedarfsgesteuerte endoskopische Nekrosektomie bei infizierter Walled-off-Pankreasnekrose

Die akute Pankreatitis ist eine der häufigsten Diagnosen auf gastroenterologischen Stationen weltweit, die mit hohen Schmerzen und Kosten sowie tödlichen Komplikationen einhergeht (1). Die Inzidenz der akuten Pankreatitis ist in den Vereinigten Staaten mit jährlichen Gesundheitskosten von 2,6 Milliarden US-Dollar im Aufwärtstrend (2). Während die meisten Patienten eine leichte und interstitielle Form der Pankreatitis aufweisen, entwickeln sich 10-20 % der Patienten zu einer nekrotisierenden Pankreatitis, die zu einer signifikanten Morbidität und Mortalität führt (3). Bei nekrotisierender Pankreatitis kann eine anfängliche konservative Behandlung möglich sein (4), jedoch wird die Mehrheit der Patienten mit infizierter Nekrose oder anhaltenden Symptomen schließlich ein Drainageverfahren benötigen (5). Drainageverfahren bei nekrotisierender Pankreatitis umfassen offene Chirurgie, minimal-invasive Chirurgie, perkutane Drainage und endoskopische Drainage. Drainageverfahren werden in der Regel um mehrere Wochen verschoben, bis die nekrotische Höhle ummauert ist, was als ummauerte Pankreasnekrose (WOPN) bezeichnet wird.

In den letzten Jahren haben minimalinvasive Zugänge die offene chirurgische Nekrosektomie weitgehend abgelöst (6). Die endoskopische Drainage einer abgeschirmten Pankreasnekrose beinhaltet die Schaffung einer transmuralen Fistel zwischen dem enteralen Lumen und der WOPN-Kavität mit Stent-Platzierung unter endoskopischer Ultraschallkontrolle (EUS). Weiterhin kann eine direkte endoskopische Nekrosektomie durch den Fistelgang durchgeführt werden. Der beste Zeitpunkt für die endoskopische Nekrosektomie ist noch nicht definiert. Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Studie legt nahe, dass eine sofortige Nekrosektomie nach der Stent-Platzierung zu einer früheren Auflösung von WOPN mit weniger Sitzungen endoskopischer Nekrosektomie führt (7).

Das Ziel dieser Studie ist der Vergleich zwischen sofortiger und bedarfsgesteuerter endoskopischer Nekrosektomie bei Patienten mit infiziertem WOPN, die sich einer EUS-geführten transmuralen Drainage von WOPN unterziehen.

Eine infizierte Nekrose wird bei Patienten mit WOPN drei Wochen nach Beginn der akuten Pankreatitis mit einem der folgenden Kriterien diagnostiziert (8): A. Positive Gram-Färbung oder Kultur aus einer Feinnadelaspiration; B. das Vorhandensein von Gas innerhalb der Pankreas- und peripankreatischen Nekrose im kontrastverstärkten CT-Scan; C. Vorhandensein von zwei entzündlichen Variablen (Temperatur > 38,5 °C oder erhöhte C-reaktive Proteinspiegel oder Leukozytenzahlen) in Abwesenheit eines anderen Infektionsherds (anders als infizierte Nekrose); D. Vorhandensein von anhaltendem Organversagen.