Omedelbar kontra endoskopisk nekrosektomi på begäran vid infekterad murad pankreatisk nekros

Akut pankreatit är en av de vanligaste diagnoserna som ställs på gastroenterologiska avdelningar över hela världen som orsakar mycket smärta och kostnader tillsammans med dödliga komplikationer (1). Incidensen av akut pankreatit trendar uppåt i USA med 2,6 miljarder dollar årliga hälsovårdskostnader (2). Medan de flesta patienter uppvisar mild och interstitiell form av pankreatit, utvecklas 10-20 % av patienterna till nekrotiserande pankreatit som resulterar i betydande sjuklighet och mortalitet (3). Initial konservativ behandling kan vara möjlig vid nekrotiserande pankreatit (4), men majoriteten av patienter med infekterad nekros eller ihållande symtom kommer så småningom att kräva ett dräneringsförfarande (5). Dräneringsprocedurer för nekrotiserande pankreatit inkluderar öppen kirurgi, minimalt invasiv kirurgi, perkutant dränering och endoskopisk dränering. Dräneringsprocedurer skjuts vanligtvis upp i flera veckor tills den nekrotiska håligheten blir avskärmad, vilket kallas walled off pancreatic necrosis (WOPN).

Under de senaste åren har minimalt invasiva metoder till stor del ersatt öppen kirurgisk nekrosektomi (6). Endoskopisk dränering av väggar av pankreasnekros involverar skapandet av en transmural fistel mellan den enterala lumen och WOPN-kaviteten med stentplacering under endoskopisk ultraljudsledning (EUS). Vidare kan direkt endoskopisk nekrosektomi utföras genom fistelspåret. Den bästa tidpunkten för endoskopisk nekrosektomi är ännu inte definierad. En nyligen genomförd retrospektiv studie antydde att omedelbar nekrosektomi efter stentplacering resulterar i tidigare upplösning av WOPN med färre sessioner med endoskopisk nekrosektomi (7).

Syftet med denna studie är att jämföra omedelbar kontra endoskopisk nekrosektomi på begäran hos patienter med infekterad WOPN som genomgår EUS-vägledd transmural dränering av WOPN.

Infekterad nekros diagnostiseras med ett av följande kriterier hos patienter med WOPN tre veckor efter debut av akut pankreatit (8): A. Positiv Gram-färgning eller odling från en finnålsaspiration; B. närvaron av gas i pankreatisk och peripankreatisk nekros vid kontrastförstärkt CT-skanning; C. Närvaro av två inflammatoriska variabler (temperatur >38,5°C eller förhöjda C-reaktiva proteinnivåer eller leukocytantal) i frånvaro av ett annat infektionsfokus (annat än infekterad nekros); D. Förekomst av ihållande organsvikt.