- ICH GCP
- US-Register für klinische Studien
- Klinische Studie NCT05670314
Lebensstilinterventionen zur Schmerzlinderung (INSPIRE) (INSPIRE)
Molekulare Signaturen der Endocannabinoid-induzierten Schmerzlinderung beim Menschen: Lebensstilinterventionen, systemische und lokalisierte Veränderungen
Studienübersicht
Status
Bedingungen
Intervention / Behandlung
Studientyp
Einschreibung (Tatsächlich)
Phase
- Unzutreffend
Kontakte und Standorte
Studienorte
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Nottinghamshire
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Nottingham, Nottinghamshire, Vereinigtes Königreich, NG7 2UH
- University of Nottingham
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-
Teilnahmekriterien
Zulassungskriterien
Studienberechtigtes Alter
Akzeptiert gesunde Freiwillige
Beschreibung
Einschlusskriterien:
- Der Teilnehmer ist bereit und in der Lage, eine informierte Zustimmung zur Teilnahme an der Studie zu geben
- Teilnahmeberechtigt sind Personen ab 18 Jahren mit einem Body-Mass-Index (BMI) zwischen 18,5 und 39,9 kg/m2
Ausschlusskriterien:
Der Teilnehmer darf nicht an der Studie teilnehmen, wenn EINER der folgenden Punkte zutrifft:
- Psychosoziale oder gastrointestinale (z. B. malabsorptive Erkrankungen wie IBS/IBD, Zöliakie)
- Folgende Medikamente einnehmen: Immunsuppressiva, Antikoagulanzien, Amiodaron und/oder Perhexilin
- derzeit eine spezialisierte, im Handel erhältliche Diät und/oder ein Programm zur Gewichtsabnahme befolgen oder voraussichtlich beginnen werden
- Schwanger oder stillend
- Vorgeschichte oder aktuelle psychiatrische Erkrankung
- Anamnese oder aktueller neurologischer Zustand (z. Epilepsie)
- Diejenigen, die sich einer Revision unterziehen, mit schwerer Hüft-OA, entzündlichen Arthropathien
- Diagnostizierte Nicht-OA-Ursache für Knieschmerzen (z. rheumatoide Arthritis)
- Neuropathie oder Diabetes mellitus
- Teilnahme an einer Forschungsstudie in den letzten 3 Monaten mit invasiven Verfahren oder Unannehmlichkeiten (diese muss für ALLE von UoN FMHS UREC genehmigten Studien bestehen bleiben)
Studienplan
Wie ist die Studie aufgebaut?
Designdetails
- Hauptzweck: Grundlegende Wissenschaft
- Zuteilung: Zufällig
- Interventionsmodell: Parallele Zuordnung
- Maskierung: Doppelt
Waffen und Interventionen
Teilnehmergruppe / Arm |
Intervention / Behandlung |
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Experimental: Nur Arm trainieren
Joint Academy Eine App-basierte Übungsplattform (Joint Academy®) wird als Intervention für den Behandlungsarm verwendet.
Das Programm besteht aus einer Mischung aus Übungen mit offener und geschlossener Kette, einer Kombination aus konzentrischen und exzentrischen Übungen, die sich auf die globale Kraft der Beine konzentrieren, einschließlich der Muskeln um die Hüften und Kniegelenke, sowie Übungen zur Verbesserung des Gleichgewichts.
Die Intervention umfasst auch in das Programm integrierte Schulungssitzungen, die die Grundlagen von OA, seine Behandlung, die Selbstbehandlung der Symptome von OA und die Vorteile eines gesunden Lebensstils behandeln.
Die Übungsintervention konzentriert sich auf Kernstabilität und -leistung, neuromuskuläre Beinstärkung und Gleichgewichtsverbesserung.
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Joint Academy Eine App-basierte Übungsplattform (Joint Academy®) wird als Intervention für den Behandlungsarm verwendet.
Das Programm besteht aus einer Mischung aus Übungen mit offener und geschlossener Kette, einer Kombination aus konzentrischen und exzentrischen Übungen, die sich auf die globale Kraft der Beine konzentrieren, einschließlich der Muskeln um die Hüften und Kniegelenke, sowie Übungen zur Verbesserung des Gleichgewichts.
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Placebo-Komparator: Placebo Arm
Die Teilnehmer des Placebo/Kontrollarms müssen für den gleichen Zeitraum von 6 Wochen 10 g Maltodextrin nehmen.
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10 g/Tag, die durch Hinzufügen zu Frühstückszerealien/Smoothie/Joghurt oder einem Getränk Ihrer Wahl verzehrt werden können
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Experimental: Diät nur Arm
Die Teilnehmer des Diätinterventionsarms müssen für einen Zeitraum von 6 Wochen 20 g Inulin einnehmen.
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20g/Tag.
Inulin ist leicht in Flüssigkeit löslich und kann in die übliche Ernährung eingearbeitet werden - durch Zugabe zu Wasser, Saft, Smoothies, Müsli, Joghurt etc.
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Experimental: Diät + Übungsinterventionsarm
Die Teilnehmer an diesem Arm müssen für einen Zeitraum von 6 Wochen 20 g Inulin nehmen und gleichzeitig Sport treiben.
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20g/Tag.
Inulin ist leicht in Flüssigkeit löslich und kann in die übliche Ernährung eingearbeitet werden - durch Zugabe zu Wasser, Saft, Smoothies, Müsli, Joghurt etc.
Joint Academy Eine App-basierte Übungsplattform (Joint Academy®) wird als Intervention für den Behandlungsarm verwendet.
Das Programm besteht aus einer Mischung aus Übungen mit offener und geschlossener Kette, einer Kombination aus konzentrischen und exzentrischen Übungen, die sich auf die globale Kraft der Beine konzentrieren, einschließlich der Muskeln um die Hüften und Kniegelenke, sowie Übungen zur Verbesserung des Gleichgewichts.
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Was misst die Studie?
Primäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
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Veränderung der numerischen Ratenbewertung (NRS) bei Schmerzen
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Der numerische Ratenwert (NRS) wird verwendet, um die Änderungen des Schmerzniveaus als Reaktion auf die Intervention zwischen Basislinie und Nachuntersuchung zu bewerten. Die Teilnehmer berichteten über ihre Schmerzen auf einer Skala im Bereich von 0 bis 10, wobei 0 keine Schmerzen und 10 den schlimmsten Schmerz darstellt. |
Grundlinie und 6 Wochen
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Sekundäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
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Änderung des funktionalen Ergebniss 30 Sekunden Sit-to-Stand (30cst)
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Misst, wie oft ein Teilnehmer in 30 Sekunden von einem Stuhl zu einer vollständigen Position aufsteigen kann.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Änderung des funktionellen Ergebniss zeitlich und go (TUG)
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Zeit in Sekunden, um aufzustehen, 3M zu gehen, zurückzukehren und zu sitzen.
Durchschnitt 3 Versuche zu Studienbeginn und Follow-up (zum Ende von 6 Wochen).
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Grundlinie und 6 Wochen
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Veränderung des funktionellen Ergebnisfestigkeitsfestigkeit
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Gemessen mit Dynamometer; Durchschnittlich 3 Versuche an der dominanten Hand in sitzender Position, wobei der Teilnehmer so viel Griffdruck wie möglich auf dem Dynamometer ausübt.
Die maximale Messung (kg) für jede Wiederholung.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Änderung der Schmerzsensibilisierungsergebnis zeitliche Summation (TS)
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Die Schmerzsensibilisierung wird unter Verwendung quantitativer sensorischer Tests (QST) gemessen, um Änderungen der Schmerzsensibilisierungsindizes von zu Studienbeginn bis zur Nachuntersuchung zu bewerten.
QST ist eine nicht-invasive Methode zur Bewertung der Schmerzempfindlichkeit unter Verwendung standardisierter Stimuli wie mechanischer Druck oder Schärfe.
Wir haben die QST -Modalität Temporal Summation (TS) verwendet.
TS bewertet die Empfindlichkeit gegenüber Schärfe, indem ein kurzer "Pinprick" -Iger (256 Mn Pinprick; MRC-Systeme, Heidelberg, Deutschland) auf die Haut angewendet werden, wobei höhere Bewertungen möglicherweise auf eine erhöhte Empfindlichkeit des Schmerzmittels der Rückenmarks hinweisen.
Ein einzelner Stimulus wurde auf die Rektus femoris (5 cm über dem Mittelpunkt der Patella des schmerzhaftesten Knies) aufgetragen, gefolgt von 10 wiederholenden Stimuli bei 1/s.
Die Teilnehmer bewerteten die Intensität der Schmerz-/Schärfe auf einer visuellen Analogskala von 0-10 nach dem einzelnen und dem Durchschnitt der wiederholten Stimuli.
Jeder Test wurde zweimal durchgeführt, mit einer 2-minütigen Pause zwischen Wiederholungen und der Durchschnitt wurde durchgeführt.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Veränderungen der Schmerzempfindlichkeitsergebnis Druckschmerzdetektionschwelle (PPT) an der superolateralen Patella -Stelle
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Die Schmerzsensibilisierung wird unter Verwendung quantitativer sensorischer Tests (QST) gemessen, um Änderungen der Schmerzsensibilisierungsindizes von zu Studienbeginn bis zur Nachuntersuchung zu bewerten.
QST ist eine nicht-invasive Methode zur Bewertung der Schmerzempfindlichkeit unter Verwendung standardisierter Stimuli wie mechanischer Druck oder Schärfe.
Wir verwendeten die QST -Modalitätsdruck -Schmerzdetektionschwelle (PPT) an anatomischer Position: Quadrizep (2 cm über der superolateralen Patella -Kante).
PPT misst den niedrigsten Druck, den ein Teilnehmer als schmerzhaft wahrnimmt, während der Druck unter Verwendung einer Handheld-Sonde (Medoc-Algomed, Israel) mit einer Geschwindigkeit von 50 kPa/s am schmerzhaftesten Knie mit einer niedrigeren PPT-Schwelle auf erhöhte Schmerzempfindlichkeit angewendet wird.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Veränderungen der Schmerzempfindlichkeitsergebnisdruck Schmerzdetektionschwelle (PPT) an der superomedialen Patella -Stelle
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Die Schmerzsensibilisierung wird unter Verwendung quantitativer sensorischer Tests (QST) gemessen, um Änderungen der Schmerzsensibilisierungsindizes von zu Studienbeginn bis zur Nachuntersuchung zu bewerten.
QST ist eine nicht-invasive Methode zur Bewertung der Schmerzempfindlichkeit unter Verwendung standardisierter Stimuli wie mechanischer Druck oder Schärfe.
Wir verwendeten die QST -Modalitätsdruck -Schmerzdetektionschwelle (PPT) an anatomischer Position: Quadrizep (2 cm über der superomedialen Rand von Patella).
PPT misst den niedrigsten Druck, den ein Teilnehmer als schmerzhaft wahrnimmt, während der Druck unter Verwendung einer Handheld-Sonde (Medoc-Algomed, Israel) mit einer Geschwindigkeit von 50 kPa/s am schmerzhaftesten Knie mit einer niedrigeren PPT-Schwelle auf erhöhte Schmerzempfindlichkeit angewendet wird.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Veränderungen der Schmerzempfindlichkeitsergebnisdruck Schmerzdetektionschwelle (PPT) an der Stelle der medialen Gelenklinie
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Die Schmerzsensibilisierung wird unter Verwendung quantitativer sensorischer Tests (QST) gemessen, um Änderungen der Schmerzsensibilisierungsindizes von Abeline bis Follow-up zu bewerten.
QST ist eine nicht-invasive Methode zur Bewertung der Schmerzempfindlichkeit unter Verwendung standardisierter Stimuli wie mechanischer Druck oder Schärfe.
Wir verwendeten die QST -Modalitätsdruckschmerz -Erkennungsschwelle (PPT) an der anatomischen Position: mediale Gelenklinie (3 cm medial vom medialen Rand der Patella).
PPT misst den niedrigsten Druck, den ein Teilnehmer als schmerzhaft wahrnimmt, während der Druck unter Verwendung einer Handheld-Sonde (Medoc-Algomed, Israel) mit einer Geschwindigkeit von 50 kPa/s am schmerzhaftesten Knie mit einer niedrigeren PPT-Schwelle auf erhöhte Schmerzempfindlichkeit angewendet wird.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Veränderungen der Schmerzempfindlichkeitsergebnis Druckschmerzdetektionschwelle (PPT) an der Tibialis vorderen Muskelstelle
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Die Schmerzsensibilisierung wird unter Verwendung quantitativer sensorischer Tests (QST) gemessen, um Änderungen der Schmerzsensibilisierungsindizes von zu Studienbeginn bis zur Nachuntersuchung zu bewerten.
QST ist eine nicht-invasive Methode zur Bewertung der Schmerzempfindlichkeit unter Verwendung standardisierter Stimuli wie mechanischer Druck oder Schärfe.
Wir verwendeten die QST -Modalitätsdruck -Schmerzdetektionschwelle (PPT) an anatomischer Position: Tibialis anterior (5 cm distal und 1 cm lateral zur Tibia -Tuberosität).
PPT misst den niedrigsten Druck, den ein Teilnehmer als schmerzhaft wahrnimmt, während der Druck unter Verwendung einer Handheld-Sonde (Medoc-Algomed, Israel) mit einer Geschwindigkeit von 50 kPa/s am schmerzhaftesten Knie mit einer niedrigeren PPT-Schwelle auf erhöhte Schmerzempfindlichkeit angewendet wird.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Veränderungen der Schmerzempfindlichkeitsergebnis Druckschmerzdetektionschwelle (PPT) an der Brachioradialis -Muskelstelle
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Die Schmerzsensibilisierung wird unter Verwendung quantitativer sensorischer Tests (QST) gemessen, um Änderungen der Schmerzsensibilisierungsindizes von der Grundlinie bis zur Nachuntersuchung zu bewerten.
QST ist eine nicht-invasive Methode zur Bewertung der Schmerzempfindlichkeit unter Verwendung standardisierter Stimuli wie mechanischer Druck oder Schärfe.
Wir verwendeten die QST -Modalitätsdruck -Schmerzdetektionschwelle (PPT) in anatomischer Position: Brachioradialis (5 cm medial und distal zum lateralen Epikondyle) am Arm gegenüber dem schmerzhaften Knie.
PPT misst den niedrigsten Druck, den ein Teilnehmer als schmerzhaft wahrnimmt, während der Druck unter Verwendung einer Handheld-Sonde (Medoc-Algomed, Israel) mit einer Geschwindigkeit von 50 kPa/s am Arm gegenüber dem schmerzhaften Knie angewendet wird, wobei der niedrigere PPT-Schwellenwert auf eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit hinweist.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Veränderung der kurzkettigen Fettsäure -Buttersäure
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Änderung der Serumspiegel von kurzkettiger Fettsäure (SCFA) als Reaktion auf die Interventionen.
Die SCFA -Spiegel im Serum werden unter Verwendung von Massenspektrometrie gemessen.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Veränderung der kurzkettigen Fettsäuresäure
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Änderung der Serumspiegel von kurzkettiger Fettsäure (SCFA) als Reaktion auf die Interventionen.
Die SCFA -Spiegel im Serum werden unter Verwendung von Massenspektrometrie gemessen.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Veränderung des entzündlichen Proteins Interleukin-6 (IL-6) Spiegel
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Veränderung der Entzündungsproteinspiegel der Interleukin-6 (IL-6), gemessen mit dem Olink für eine Untergruppe von Individuen.
Für Olink -Cytokin -Assay -Panels werden Daten in entweder in normalisierten Proteinen -Expressionseinheiten (NPX) oder in Absolute -Konzentrationseinheiten (PG/ml) angegeben, wobei für die meisten Assays typischerweise unter 1 pg/ml unter 1 pg/ml untergegangen sind.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Änderung des Tumornekrosefaktors (TNF) Entzündungsproteinspiegel
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Änderung des Tumornekrosefaktors (TNF) Entzündungsproteinspiegel wurden mit dem Olink für eine Untergruppe von Individuen gemessen.
Für Olink -Cytokin -Assay -Panels werden Daten in entweder in normalisierten Proteinen -Expressionseinheiten (NPX) oder in Absolute -Konzentrationseinheiten (PG/ml) angegeben, wobei für die meisten Assays typischerweise unter 1 pg/ml unter 1 pg/ml untergegangen sind.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Veränderung des entzündlichen Protein-Interferon-Gamma (IFN-γ) -Piegels
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Änderung der Interferon-Gamma (IFN-γ) Entzündungsproteinspiegel wurden mit dem Olink für eine Untergruppe von Individuen gemessen.
Für Olink -Cytokin -Assay -Panels werden Daten in entweder in normalisierten Proteinen -Expressionseinheiten (NPX) oder in Absolute -Konzentrationseinheiten (PG/ml) angegeben, wobei für die meisten Assays typischerweise unter 1 pg/ml unter 1 pg/ml untergegangen sind.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Änderungen des Darmmikrobioms (Shannon Diversity Index)
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Das Darmmikrobiom wird mit einer metagenomischen Schrotflintensequenzierung von Stuhlproben gemessen und der Shannon -Diversity -Index wird berechnet.
Der Shannon -Diversity -Index bewertet sowohl den Reichtum (Anzahl der verschiedenen Arten) als auch die Gleichheit (Verteilung von Individuen unter Arten) innerhalb des Darmmikrobioms.
Ein höherer Shannon -Index zeigt ein vielfältigeres Mikrobiom an, während ein niedrigerer Index weniger Vielfalt hindeutet.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Änderung der Serumendocannabinoid -Anandamid (AEA) -Piegel
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Die Serumspiegel von Endocannabinoid-Anandamid (AEA) werden unter Verwendung von Massenspektrometrie in zu Studienbeginn und bei Follow-up (am Ende von sechs Wochen) gesammelten Proben gemessen.
Dies wird uns helfen, die Änderung der Endocannabinoid -Anandamid (AEA) als Reaktion auf die Intervention festzustellen.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Änderung des Serum-2-Arachidonoylglycerol (2-Ag) -Don-Endocannabinoidspiegels
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Die Serumspiegel von 2-Arachidonoylglycerol (2-Ag) -Gedocannabinoid werden unter Verwendung der Massenspektrometrie in zu Studienbeginn und bei Follow-up (am Ende von sechs Wochen) gesammelten Proben gemessen.
Dies wird uns helfen, die Änderung der Niveaus von 2-Arachidonoylglycerol (2-Ag) -En-Endocannabinoid als Reaktion auf die Intervention zu ermitteln.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Änderungen der Calciumspannungs-Gated-Kanal-Untereinheit Alpha1 B-Genexpressionsniveaus unter Verwendung der Transkriptomik auf einer Untergruppe von Individuen
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Die Transkriptomik wird unter Verwendung von RNA-Sequenzierung von Blutproben gemessen, die zu Studienbeginn und bei der Nachuntersuchung (am Ende von sechs Wochen) gesammelt wurden.
Die RNA wurde aus Vollblut extrahiert und Sequenzbibliotheken wurden unter Verwendung von Standard-RNA-Seq-Pipelines hergestellt und analysiert.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Änderungen der Stoffträgerfamilie 12 Mitglied 5 Genexpressionsniveaus unter Verwendung der Transkriptomik auf einer Teilmenge von Individuen
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Die Transkriptomik wird unter Verwendung von RNA-Sequenzierung von Blutproben gemessen, die zu Studienbeginn und bei der Nachuntersuchung (am Ende von sechs Wochen) gesammelt wurden.
Die RNA wurde aus Vollblut extrahiert und Sequenzbibliotheken wurden unter Verwendung von Standard-RNA-Seq-Pipelines hergestellt und analysiert.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Änderungen der Natriumspannungskanal-Alpha-Untereinheit 11-Genexpressionsniveaus unter Verwendung der Transkriptomik auf einer Untergruppe von Individuen
Zeitfenster: Grundlinie und 6 Wochen
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Die Transkriptomik wird unter Verwendung der RNA-Sequenzierung von Blutproben, die Atbaseline gesammelt haben, und bei Follow-up (am Ende von sechs Wochen) gemessen.
Die RNA wurde aus Vollblut extrahiert und Sequenzbibliotheken wurden unter Verwendung von Standard-RNA-Seq-Pipelines hergestellt und analysiert.
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Grundlinie und 6 Wochen
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Mitarbeiter und Ermittler
Sponsor
Ermittler
- Hauptermittler: Ana Valdes, PhD, Professor in Genetic and Molecular Epidemiology
Publikationen und hilfreiche Links
Allgemeine Veröffentlichungen
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- Ding W, You Z, Chen Q, Yang L, Doheny J, Zhou X, Li N, Wang S, Hu K, Chen L, Xia S, Wu X, Wang C, Zhang C, Chen L, Ritchie C, Huang P, Mao J, Shen S. Gut Microbiota Influences Neuropathic Pain Through Modulating Proinflammatory and Anti-inflammatory T Cells. Anesth Analg. 2021 Apr 1;132(4):1146-1155. doi: 10.1213/ANE.0000000000005155.
- Karandikar N, Vargas OO. Kinetic chains: a review of the concept and its clinical applications. PM R. 2011 Aug;3(8):739-45. doi: 10.1016/j.pmrj.2011.02.021.
- Arant KR, Katz JN, Neogi T. Quantitative sensory testing: identifying pain characteristics in patients with osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2022 Jan;30(1):17-31. doi: 10.1016/j.joca.2021.09.011. Epub 2021 Sep 28.
Studienaufzeichnungsdaten
Haupttermine studieren
Studienbeginn (Tatsächlich)
Primärer Abschluss (Tatsächlich)
Studienabschluss (Tatsächlich)
Studienanmeldedaten
Zuerst eingereicht
Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat
Zuerst gepostet (Tatsächlich)
Studienaufzeichnungsaktualisierungen
Letztes Update gepostet (Geschätzt)
Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt
Zuletzt verifiziert
Mehr Informationen
Begriffe im Zusammenhang mit dieser Studie
Zusätzliche relevante MeSH-Bedingungen
- Erkrankungen des Bewegungsapparates
- Arthritis
- Gelenkerkrankungen
- Rheumatische Erkrankungen
- Arthrose
- Arthrose, Knie
- Motorik
- Bewegung
- Phänomen des Bewegungsapparates muskuloskelettal
- Muskuloskelettaler und neuronales physiologisches Phänomen
- Minderwertige Drogen
- Pharmazeutische Präparate
- Übung
- Gefälschte Drogen
- Maltodextrin
Andere Studien-ID-Nummern
- 22025
Plan für individuelle Teilnehmerdaten (IPD)
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Beschreibung des IPD-Plans
Arzneimittel- und Geräteinformationen, Studienunterlagen
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Arzneimittelprodukt
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Geräteprodukt
Produkt, das in den USA hergestellt und aus den USA exportiert wird
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