Restriktive vs. individualisierte zielgerichtete Flüssigkeitstherapie in der Leberchirurgie (REVOLUTION)

Eine große Leberresektion ist eine häufige, aber komplexe Operation mit hoher Morbidität, selbst in Zentren mit hoher Aktivität. Die Morbidität hängt hauptsächlich mit der Größe der Leberresektion und mit Blutungen zusammen, die für das postoperative hepatozelluläre Versagen verantwortlich sind.

Die intraoperative Flüssigkeitsverabreichung ist ein Hauptbestandteil der Anästhesiestrategie, um den hämodynamischen Status und die Durchblutung des peripheren Gewebes des Patienten zu optimieren. Es fehlen jedoch noch Empfehlungen auf hohem Evidenzniveau bezüglich der optimalen Flüssigkeitsstrategie bei Patienten, die sich einer großen Leberresektion unterziehen.

Einerseits wird seit Jahrzehnten akzeptiert, dass sich das Anästhesiemanagement auf die Minimierung intraoperativer Blutungen durch Begrenzung der Flüssigkeitszufuhr konzentrieren sollte. Das Ziel einer „restriktiven“ Flüssigkeitsstrategie bestand häufig darin, einen niedrigen zentralvenösen Druck (CVP) aufrechtzuerhalten, wodurch der venöse Druck auf der Ebene der suprahepatischen Venen und des hepatischen Abschnitts gesenkt werden konnte. Je niedriger dieser Druck ist, desto begrenzter ist die Blutung durch „Rückfluss“. Diese Strategie wird von Chirurgen unterstützt, da sie es ihnen ermöglicht, ein relativ blutleeres Operationsfeld aufrechtzuerhalten (durch Verringerung der Blutung) und somit ihre Präparation/chirurgische Arbeit erleichtert. Unter diesen Bedingungen ist jedoch häufig eine Infusion von Vasopressoren erforderlich, um einen angemessenen Perfusionsdruck zu allen Organen aufrechtzuerhalten. Außerdem ist nach einer Leberdurchtrennung häufig eine "liberale" Flüssigkeitsverabreichung erforderlich, um den Blutverlust und die verzögerte Gefäßfüllung auszugleichen, die sich während des größten Teils des chirurgischen Eingriffs angesammelt haben. Diese Strategie setzt den Patienten daher möglicherweise den schädlichen Wirkungen von Hypovolämie aus, was sich in einem Anstieg der Laktatspiegel im Blut widerspiegelt. Laktat gilt als indirekter Marker für den Grad der Minderdurchblutung des Gewebes.

Andererseits empfiehlt die Anästhesie-Community bei Hochrisiko-Abdominaloperationen eine „individualisiertere“ Flüssigkeitsstrategie, basierend auf der Optimierung des Schlagvolumens, auch „zielgerichtete Flüssigkeitstherapie“ (GDFT) mit dem Ziel genannt weniger postoperative Komplikationen. Es ist jetzt sogar möglich, diese Strategie unter Verwendung eines Echtzeit-Entscheidungsunterstützungssystems ("Assisted Fluid Management" oder AFM) anzuwenden. Das Konzept der AFM-assistierten GDFT (GDFT-AFM) könnte jedoch möglicherweise mit einem Anstieg des CVP und damit einer intraoperativen Blutung einhergehen. Bis heute hat jedoch keine randomisierte Studie diese beiden Flüssigkeitstherapiestrategien (restriktiv vs. GDFT-AFM) auf Laktatniveau als primärem Endpunkt verglichen.