Fluidoterapia restritiva versus individualizada direcionada para objetivos em cirurgia hepática (REVOLUTION)

A cirurgia de ressecção hepática de grande porte é uma cirurgia frequente, mas complexa e com alta morbidade, mesmo em centros de alta atividade. A morbidade está relacionada principalmente ao tamanho da ressecção hepática e ao sangramento, responsável pela falência hepatocelular pós-operatória.

A administração intraoperatória de fluidos é um componente importante da estratégia anestésica para otimizar o estado hemodinâmico e a perfusão tecidual periférica do paciente. No entanto, ainda faltam recomendações de evidências de alto nível em relação à estratégia ideal de fluidos em pacientes submetidos a grandes ressecções hepáticas.

Por um lado, é aceito há décadas que o manejo anestésico deve se concentrar em minimizar o sangramento intraoperatório, limitando a administração de fluidos. O objetivo de uma estratégia de fluidos "restritiva" tem sido frequentemente manter uma pressão venosa central (PVC) baixa, permitindo diminuir a pressão venosa ao nível das veias supra-hepáticas e da secção hepática. Quanto menor esta pressão, mais limitado é o sangramento por ""refluxo"". Essa estratégia é apoiada pelos cirurgiões porque permite que eles mantenham um campo operatório relativamente sem sangue (reduzindo o sangramento) e, assim, facilita sua dissecação/trabalho cirúrgico. Nessas condições, no entanto, uma infusão de vasopressores é frequentemente necessária para manter a pressão de perfusão adequada para todos os órgãos. Além disso, uma administração ""liberal"" de fluidos geralmente é necessária após a transecção hepática para compensar a perda de sangue e o enchimento vascular retardado acumulado durante a maior parte do procedimento cirúrgico. Essa estratégia, portanto, expõe potencialmente o paciente aos efeitos deletérios da hipovolemia, refletidos por um aumento nos níveis de lactato sanguíneo. O lactato é considerado um marcador indireto do grau de hipoperfusão tecidual.

Por outro lado, em cirurgia abdominal de alto risco, a comunidade anestésica recomenda uma estratégia de fluidos mais "individualizada", baseada na otimização do volume sistólico, também chamada de "terapia de fluidos direcionada a objetivos" (GDFT) com o objetivo de diminuindo as complicações pós-operatórias. Agora é até possível aplicar esta estratégia usando um sistema de suporte à decisão clínica em tempo real (""assisted fluid management"" ou AFM). No entanto, o conceito de GDFT assistido por AFM (GDFT-AFM) possivelmente poderia ser acompanhado por um aumento da PVC e, portanto, do sangramento intraoperatório. No entanto, até o momento, nenhum estudo randomizado comparou essas 2 estratégias de fluidoterapia (restritiva vs GDFT-AFM) no nível de lactato como o resultado primário "