Fluidoterapia restrictiva versus individualizada dirigida por objetivos en cirugía hepática (REVOLUTION)

La cirugía de resección hepática mayor es una cirugía frecuente pero compleja y con alta morbilidad, incluso en centros de alta actividad. La morbilidad se relaciona principalmente con el tamaño de la resección hepática y con el sangrado, responsable de la falla hepatocelular postoperatoria.

La administración de fluidos intraoperatorios es un componente principal de la estrategia anestésica para optimizar el estado hemodinámico y la perfusión del tejido periférico del paciente. Sin embargo, todavía faltan recomendaciones de evidencia de alto nivel con respecto a la estrategia óptima de fluidos en pacientes sometidos a una resección hepática mayor.

Por un lado, se ha aceptado durante décadas que el manejo anestésico debe centrarse en minimizar el sangrado intraoperatorio limitando la administración de líquidos. El objetivo de una estrategia de fluidos "restrictiva" ha sido a menudo mantener una presión venosa central (PVC) baja, lo que permite disminuir la presión venosa a nivel de las venas suprahepáticas y la sección hepática. Cuanto menor sea esta presión, más limitado será el sangrado por ""reflujo"". Esta estrategia es apoyada por los cirujanos porque les permite mantener un campo operatorio relativamente exangüe (reduciendo el sangrado) y por lo tanto facilita su trabajo de disección/quirúrgico. En estas condiciones, sin embargo, a menudo es necesaria una infusión de vasopresores para mantener una presión de perfusión adecuada en todos los órganos. Además, a menudo se requiere una administración de fluidos "liberal" después de la sección del hígado para compensar la pérdida de sangre y el llenado vascular retrasado acumulado durante la mayor parte del procedimiento quirúrgico. Por lo tanto, esta estrategia expone potencialmente al paciente a los efectos nocivos de la hipovolemia reflejados por un aumento en los niveles de lactato en sangre. El lactato se considera un marcador indirecto del grado de hipoperfusión tisular.

Por otro lado, en cirugía abdominal de alto riesgo, la comunidad anestésica recomienda una estrategia de fluidos más ""individualizada"", basada en la optimización del volumen sistólico también llamada "fluidoterapia dirigida por objetivos" (GDFT) con el objetivo de disminuyendo las complicaciones postoperatorias. Ahora incluso es posible aplicar esta estrategia utilizando un sistema de apoyo a la decisión clínica en tiempo real ("gestión de fluidos asistida" o AFM). Sin embargo, el concepto de FGO asistido por AFM (FGO-AFM) posiblemente podría ir acompañado de un aumento de la PVC y por tanto del sangrado intraoperatorio. Sin embargo, hasta la fecha, ningún estudio aleatorizado ha comparado estas 2 estrategias de fluidoterapia (restrictiva frente a GDFT-AFM) sobre el nivel de lactato como resultado primario"