Korlátozó és egyéni célú folyadékterápia a májsebészetben (REVOLUTION)

A nagy májreszekciós műtét gyakori, de összetett műtét, magas morbiditással, még a nagy aktivitású centrumokban is. A morbiditás elsősorban a májreszekció méretével és a posztoperatív hepatocelluláris elégtelenségért felelős vérzéssel függ össze.

Az intraoperatív folyadék beadása az érzéstelenítési stratégia egyik fő összetevője a páciens hemodinamikai állapotának és perifériás szöveteinek perfúziójának optimalizálása érdekében. Mindazonáltal még mindig hiányoznak a magas szintű bizonyítékokra vonatkozó ajánlások a jelentős májreszekción átesett betegek optimális folyadékkezelési stratégiájával kapcsolatban.

Egyrészt évtizedek óta elfogadott, hogy az érzéstelenítő kezelésnek az intraoperatív vérzés minimalizálására kell összpontosítania a folyadékbevitel korlátozásával. A „korlátozó” folyadékstratégia célja gyakran az alacsony központi vénás nyomás (CVP) fenntartása volt, lehetővé téve a vénás nyomás csökkentését a suprahepatikus vénák és a májszakasz szintjén. Minél alacsonyabb ez a nyomás, annál korlátozottabb a "visszaáramlás" miatti vérzés. Ezt a stratégiát a sebészek támogatják, mert lehetővé teszi számukra a viszonylag vértelen műtéti terep fenntartását (a vérzés csökkentésével), és ezáltal megkönnyíti a boncolási/műtéti munkájukat. Ilyen körülmények között azonban gyakran vazopresszorok infúziójára van szükség ahhoz, hogy megfelelő perfúziós nyomást tartsunk fenn minden szervben. Ezenkívül gyakran "liberális" folyadékbevitelre van szükség a máj átvágása után, hogy kompenzálja a sebészeti beavatkozás során felhalmozódott vérveszteséget és késleltetett érfeltöltést. Ez a stratégia ezért potenciálisan kiteszi a pácienst a hipovolémia káros hatásainak, amint azt a vér laktátszintjének emelkedése tükrözi. A laktát a szöveti hipoperfúzió mértékének közvetett markere.

Másrészt a nagy kockázatú hasi műtéteknél az anesztéziás közösség egy „egyénibb” folyadékstratégiát javasol, amely a stroke volumen optimalizálására épül, amelyet „célirányos folyadékterápiának” (GDFT) is neveznek, azzal a céllal, hogy a posztoperatív szövődmények csökkentése. Mostantól ez a stratégia valós idejű klinikai döntéstámogató rendszer ("assisted fluid management" vagy AFM) segítségével is alkalmazható. Az AFM által támogatott GDFT (GDFT-AFM) koncepció azonban valószínűleg a CVP növekedésével és ezáltal az intraoperatív vérzéssel járhat együtt. A mai napig azonban egyetlen randomizált tanulmány sem hasonlította össze ezt a két folyadékterápiás stratégiát (restrikciós és GDFT-AFM) a laktátszinten, mint elsődleges eredményt.