Ограничительная и индивидуализированная целевая инфузионная терапия в хирургии печени (REVOLUTION)

Большая резекция печени — частая, но сложная операция с высокой заболеваемостью даже в центрах высокой активности. Заболеваемость в основном связана с размером резекции печени и кровотечением, ответственным за послеоперационную гепатоцеллюлярную недостаточность.

Интраоперационное введение жидкости является основным компонентом стратегии анестезии для оптимизации гемодинамического статуса и перфузии периферических тканей пациента. Тем не менее, по-прежнему отсутствуют рекомендации высокого уровня доказательности в отношении оптимальной стратегии введения жидкости у пациентов, перенесших обширную резекцию печени.

С одной стороны, десятилетиями считалось, что анестезиологическое обеспечение должно быть направлено на минимизацию интраоперационного кровотечения за счет ограничения введения жидкости. Цель «рестриктивной» инфузионной стратегии часто заключалась в поддержании низкого центрального венозного давления (ЦВД), позволяющего снизить венозное давление на уровне надпеченочных вен и печеночного отдела. Чем ниже это давление, тем более ограничено кровотечение «обратным потоком». Эту стратегию поддерживают хирурги, потому что она позволяет им поддерживать относительно бескровное операционное поле (за счет уменьшения кровотечения) и, таким образом, облегчает их диссекцию/хирургическую работу. Однако в этих условиях часто необходима инфузия вазопрессоров для поддержания адекватного перфузионного давления во всех органах. Кроме того, после перерезки печени часто требуется «обильное» введение жидкости, чтобы компенсировать кровопотерю и замедленное наполнение сосудов, накопленное в течение большей части хирургической процедуры. Таким образом, эта стратегия потенциально подвергает пациента вредным эффектам гиповолемии, что выражается в повышении уровня лактата в крови. Лактат считается косвенным маркером степени гипоперфузии тканей.

С другой стороны, при абдоминальной хирургии высокого риска сообщество анестезиологов рекомендует более «индивидуализированную» инфузионную стратегию, основанную на оптимизации ударного объема, также называемую «целенаправленной инфузионной терапией» (GDFT) с целью уменьшение послеоперационных осложнений. Теперь даже возможно применить эту стратегию, используя систему поддержки принятия клинических решений в режиме реального времени («ассистированное управление инфузионной системой» или AFM). Тем не менее, концепция GDFT с помощью АСМ (GDFT-AFM), возможно, может сопровождаться увеличением ЦВД и, следовательно, интраоперационным кровотечением. Однако на сегодняшний день ни одно рандомизированное исследование не сравнило эти 2 стратегии инфузионной терапии (рестриктивную и GDFT-AFM) по уровню лактата в качестве основного исхода.