Restrictieve versus geïndividualiseerde doelgerichte vloeistoftherapie bij leverchirurgie (REVOLUTION)

Grote leverresectiechirurgie is een frequente maar complexe operatie met hoge morbiditeit, zelfs in centra met hoge activiteit. De morbiditeit houdt voornamelijk verband met de grootte van de leverresectie en met bloedingen, verantwoordelijk voor postoperatief hepatocellulair falen.

Intraoperatieve vloeistoftoediening is een belangrijk onderdeel van de anesthesiestrategie om de hemodynamische status en perifere weefselperfusie van de patiënt te optimaliseren. Er ontbreken echter nog steeds aanbevelingen op hoog niveau met betrekking tot de optimale vloeistofstrategie bij patiënten die een grote leverresectie ondergaan.

Enerzijds wordt al tientallen jaren aangenomen dat de anesthesiebehandeling gericht moet zijn op het minimaliseren van intraoperatieve bloedingen door het toedienen van vocht te beperken. Het doel van een ""restrictieve"" vloeistofstrategie was vaak het handhaven van een lage centrale veneuze druk (CVP), waardoor de veneuze druk ter hoogte van de suprahepatische aders en het hepatische gedeelte kon worden verlaagd. Hoe lager deze druk, hoe beperkter het bloeden door ""terugstroming"". Deze strategie wordt ondersteund door chirurgen omdat het hen in staat stelt een relatief bloedvrij operatieveld te behouden (door bloedingen te verminderen) en zo hun dissectie/chirurgisch werk te vergemakkelijken. Onder deze omstandigheden is echter vaak een infuus met vasopressoren nodig om voldoende perfusiedruk voor alle organen te behouden. Bovendien is vaak een ""liberale"" vloeistoftoediening vereist na een leverdoorsnijding om het bloedverlies en de vertraagde vasculaire vulling die tijdens het grootste deel van de chirurgische ingreep zijn opgehoopt, te compenseren. Deze strategie stelt de patiënt daarom potentieel bloot aan de schadelijke effecten van hypovolemie, zoals weerspiegeld door een toename van de bloedlactaatspiegels. Lactaat wordt beschouwd als een indirecte marker van de mate van weefselhypoperfusie.

Aan de andere kant beveelt de anesthesiegemeenschap bij buikchirurgie met een hoog risico een meer "geïndividualiseerde" vloeistofstrategie aan, gebaseerd op de optimalisatie van het slagvolume, ook wel "doelgerichte vloeistoftherapie" (GDFT) genoemd, met als doel het verminderen van postoperatieve complicaties. Het is nu zelfs mogelijk om deze strategie toe te passen met behulp van een real-time klinisch beslissingsondersteunend systeem (""assisted fluid management"" of AFM). Het concept van GDFT geassisteerd door AFM (GDFT-AFM) zou echter mogelijk gepaard kunnen gaan met een toename van CVP en dus intraoperatieve bloedingen. Tot op heden heeft echter geen enkele gerandomiseerde studie deze 2 vloeistoftherapiestrategieën (restrictief versus GDFT-AFM) vergeleken op lactaatniveau als primaire uitkomst "