Restrykcyjna vs zindywidualizowana terapia płynami ukierunkowana na cel w chirurgii wątroby (REVOLUTION)

Operacja dużej resekcji wątroby jest częstą, ale skomplikowaną operacją o dużej zachorowalności, nawet w ośrodkach o dużej aktywności. Zachorowalność związana jest głównie z rozmiarem resekcji wątroby oraz krwawieniem, które jest odpowiedzialne za pooperacyjną niewydolność wątroby.

Śródoperacyjne podawanie płynów jest głównym elementem strategii anestezjologicznej mającej na celu optymalizację stanu hemodynamicznego i perfuzji tkanek obwodowych pacjenta. Jednak nadal brakuje zaleceń dotyczących wysokiej jakości dowodów dotyczących optymalnej strategii płynowej u pacjentów poddawanych dużej resekcji wątroby.

Z jednej strony od dziesięcioleci przyjmuje się, że postępowanie anestezjologiczne powinno koncentrować się na minimalizowaniu krwawienia śródoperacyjnego poprzez ograniczenie podaży płynów. Celem „restrykcyjnej” strategii płynowej było często utrzymanie niskiego ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP), pozwalającego na obniżenie ciśnienia żylnego na poziomie żył nadwątrobowych i odcinka wątrobowego. Im niższe to ciśnienie, tym bardziej ograniczane jest krwawienie przez „przepływ wsteczny”. Ta strategia jest wspierana przez chirurgów, ponieważ pozwala im utrzymać stosunkowo bezkrwawe pole operacyjne (poprzez zmniejszenie krwawienia), a tym samym ułatwia im pracę preparacyjną/chirurgiczną. Jednak w tych warunkach wlew środków wazopresyjnych jest często konieczny do utrzymania odpowiedniego ciśnienia perfuzyjnego we wszystkich narządach. Ponadto po przecięciu wątroby często wymagane jest „swobodne” podawanie płynów, aby zrekompensować utratę krwi i opóźnione napełnianie naczyń, które nagromadziły się podczas większości zabiegów chirurgicznych. Strategia ta zatem potencjalnie naraża pacjenta na szkodliwe skutki hipowolemii, co znajduje odzwierciedlenie we wzroście poziomu mleczanu we krwi. Mleczany są uważane za pośredni wskaźnik stopnia hipoperfuzji tkankowej.

Z drugiej strony, w chirurgii jamy brzusznej wysokiego ryzyka, społeczność anestezjologów zaleca bardziej „zindywidualizowaną” strategię płynową, opartą na optymalizacji objętości wyrzutowej, zwaną również „terapią płynową ukierunkowaną na cel” (GDFT), której celem jest zmniejszenie powikłań pooperacyjnych. Obecnie możliwe jest nawet zastosowanie tej strategii przy użyciu systemu wspomagania decyzji klinicznych w czasie rzeczywistym („wspomagane zarządzanie płynami” lub AFM). Jednak koncepcja GDFT wspomagana przez AFM (GDFT-AFM) może prawdopodobnie towarzyszyć wzrostowi CVP, a tym samym krwawieniu śródoperacyjnemu. Jednak do tej pory żadne randomizowane badanie nie porównywało tych 2 strategii płynoterapii (restrykcyjna vs GDFT-AFM) na poziomie mleczanu jako głównym wyniku”