Fluidoterapia restrittiva vs individualizzata mirata alla chirurgia epatica (REVOLUTION)

La chirurgia di resezione epatica maggiore è un intervento frequente ma complesso con elevata morbilità, anche in centri ad alta attività. La morbilità è principalmente correlata alle dimensioni della resezione epatica e al sanguinamento, responsabile dell'insufficienza epatocellulare postoperatoria.

La somministrazione intraoperatoria di fluidi è una componente importante della strategia anestetica per ottimizzare lo stato emodinamico e la perfusione dei tessuti periferici del paziente. Tuttavia, mancano ancora raccomandazioni di evidenza di alto livello per quanto riguarda la strategia ottimale dei fluidi nei pazienti sottoposti a resezione epatica maggiore.

Da un lato, è stato accettato per decenni che la gestione dell'anestesia dovrebbe concentrarsi sulla riduzione al minimo del sanguinamento intraoperatorio limitando la somministrazione di liquidi. L'obiettivo di una strategia fluidica ""restrittiva" è stato spesso quello di mantenere una bassa pressione venosa centrale (CVP), permettendo di diminuire la pressione venosa a livello delle vene sovraepatiche e del tratto epatico. Più bassa è questa pressione, più limitato è il sanguinamento per ""riflusso"". Questa strategia è supportata dai chirurghi perché consente loro di mantenere un campo operatorio relativamente esangue (riducendo il sanguinamento) e quindi facilita il loro lavoro di dissezione/chirurgia. In queste condizioni, tuttavia, è spesso necessaria un'infusione di vasopressori per mantenere un'adeguata pressione di perfusione a tutti gli organi. Inoltre, dopo la resezione epatica è spesso necessaria una somministrazione di liquidi "liberale" per compensare la perdita di sangue e il ritardo del riempimento vascolare accumulato durante la maggior parte della procedura chirurgica. Questa strategia espone quindi potenzialmente il paziente agli effetti deleteri dell'ipovolemia, come evidenziato da un aumento dei livelli di lattato nel sangue. Il lattato è considerato un marker indiretto del grado di ipoperfusione tissutale.

D'altra parte, nella chirurgia addominale ad alto rischio, la comunità degli anestesisti raccomanda una strategia fluidica più ""individualizzata", basata sull'ottimizzazione della gittata sistolica chiamata anche ""terapia fluida diretta all'obiettivo"" (GDFT) con l'obiettivo di riduzione delle complicanze postoperatorie. Ora è persino possibile applicare questa strategia utilizzando un sistema di supporto alle decisioni cliniche in tempo reale (""gestione assistita dei fluidi"" o AFM). Tuttavia, il concetto di GDFT assistito da AFM (GDFT-AFM) potrebbe eventualmente essere accompagnato da un aumento della CVP e quindi del sanguinamento intraoperatorio. Tuttavia, ad oggi, nessuno studio randomizzato ha confrontato queste 2 strategie di fluidoterapia (restrittiva vs GDFT-AFM) sul livello di lattato come outcome primario"