Thérapie liquidienne restrictive vs individualisée ciblée dans la chirurgie du foie (REVOLUTION)

La chirurgie de résection hépatique majeure est une chirurgie fréquente mais complexe avec une morbidité élevée, même dans les centres de haute activité. La morbidité est principalement liée à la taille de la résection hépatique et aux saignements, responsables d'une insuffisance hépatocellulaire postopératoire.

L'administration de liquide peropératoire est un élément majeur de la stratégie anesthésique pour optimiser l'état hémodynamique et la perfusion tissulaire périphérique du patient. Cependant, les recommandations de preuves de haut niveau font toujours défaut concernant la stratégie liquidienne optimale chez les patients subissant une résection hépatique majeure.

D'une part, il est admis depuis des décennies que la gestion anesthésique doit se concentrer sur la minimisation des saignements peropératoires en limitant l'administration de liquide. L'objectif d'une stratégie fluidique ""restrictive"" a souvent été de maintenir une pression veineuse centrale (PVC) basse, permettant de diminuer la pression veineuse au niveau des veines sus-hépatiques et de la section hépatique. Plus cette pression est faible, plus le saignement par ""refoulement"" est limité. Cette stratégie est soutenue par les chirurgiens car elle leur permet de maintenir un champ opératoire relativement exsangue (en réduisant les saignements) et facilite ainsi leur travail de dissection/chirurgie. Dans ces conditions, cependant, une perfusion de vasopresseurs est souvent nécessaire pour maintenir une pression de perfusion adéquate dans tous les organes. De plus, une administration liquidienne "" libérale "" est souvent nécessaire après une transection hépatique pour compenser la perte de sang et le retard de remplissage vasculaire accumulés pendant la majeure partie de l'intervention chirurgicale. Cette stratégie expose donc potentiellement le patient aux effets délétères de l'hypovolémie se traduisant par une augmentation des taux sanguins de lactate. Le lactate est considéré comme un marqueur indirect du degré d'hypoperfusion tissulaire.

En revanche, en chirurgie abdominale à haut risque, la communauté anesthésiste préconise une stratégie liquidienne plus ""individualisée"", basée sur l'optimisation du volume d'éjection systolique aussi appelée ""goal-directed liquid therapy"" (GDFT) dans le but de diminution des complications postopératoires. Il est même désormais possible d'appliquer cette stratégie à l'aide d'un système d'aide à la décision clinique en temps réel (""assisted fluid management"" ou AFM). Cependant, le concept de GDFT assisté par AFM (GDFT-AFM) pourrait éventuellement s'accompagner d'une augmentation des CVP et donc des saignements peropératoires. Cependant, à ce jour, aucune étude randomisée n'a comparé ces 2 stratégies de fluidothérapie (restrictive vs GDFT-AFM) sur le taux de lactate comme critère de jugement principal "